Menavigasi Hipertiroidisme pada Trimester Ketiga Kehamilan: Panduan untuk Dokter Umum

Pendahuluan

Hipertiroidisme, atau kelebihan hormon tiroid, merupakan kondisi endokrin yang mempersulit sekitar 0.1% hingga 0.4% kehamilan secara klinis, dengan prevalensi hipertiroidisme subklinis yang mungkin lebih tinggi, mencapai 1.8%. Meskipun lebih jarang dibandingkan hipotiroidisme, dampaknya pada ibu dan janin bisa signifikan jika tidak dikelola dengan baik.

Penyebab tersering hipertiroidisme persisten selama kehamilan adalah Penyakit Graves (Graves' Disease - GD), suatu kelainan autoimun yang bertanggung jawab atas sekitar 85% kasus. Kondisi lain seperti Gestational Transient Thyrotoxicosis (GTT) yang dimediasi oleh hCG lebih umum terjadi pada awal kehamilan dan biasanya bersifat sementara serta membaik seiring penurunan kadar hCG. Artikel ini akan berfokus pada manajemen hipertiroidisme, terutama GD, pada trimester ketiga kehamilan.

Penting untuk diingat bahwa kehamilan sendiri menyebabkan perubahan fisiologis yang signifikan pada fungsi tiroid ibu. Peningkatan kadar estrogen meningkatkan thyroxine-binding globulin (TBG), yang diikuti peningkatan produksi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) total sekitar 50%. Kebutuhan yodium harian juga meningkat sekitar 50%. Selain itu, human chorionic gonadotropin (hCG) yang diproduksi plasenta memiliki aktivitas mirip TSH, menyebabkan penurunan kadar TSH terutama pada trimester pertama. Membedakan perubahan fisiologis ini dari kondisi patologis adalah langkah awal yang krusial.

Kehamilan dapat dianggap sebagai 'uji stres' bagi kelenjar tiroid. Peningkatan kebutuhan hormon dan yodium dapat memicu hipotiroidisme pada wanita dengan cadangan tiroid terbatas atau defisiensi yodium, atau memperburuk kondisi autoimun yang sudah ada. Meskipun GD, sebagai penyakit autoimun, seringkali menunjukkan perbaikan secara imunologis setelah trimester pertama karena pergeseran ke status imun Th2 yang lebih toleran , beban metabolik tetap tinggi dan kontrol penyakit masih bisa menjadi tantangan.

Lebih lanjut, meskipun kondisi ibu mungkin membaik, proses autoimun yang mendasarinya – terutama keberadaan antibodi reseptor TSH (TSH Receptor Antibodies - TRAb) – tetap ada dan dapat melintasi plasenta, menimbulkan potensi risiko bagi janin. Oleh karena itu, identifikasi dini dan manajemen yang adekuat sangat penting, karena tirotoksikosis yang tidak terkontrol secara signifikan meningkatkan risiko komplikasi maternal dan fetal. Artikel ini bertujuan memberikan panduan praktis mengenai Diagnosis dan Terapi Hipertiroid pada ibu hamil selama periode krusial ini.

Gambar 1. Faktor maternal dan fetal yang memicu peningkatan kebutuhan iodine

Risiko Maternal Akibat Hipertiroidisme Tak Terkontrol pada Akhir Kehamilan

Hipertiroidisme maternal yang tidak diobati atau tidak terkontrol dengan baik secara signifikan meningkatkan risiko berbagai luaran kehamilan yang merugikan, terutama pada tahap akhir kehamilan. Penting dicatat bahwa hipertiroidisme subklinis (TSH rendah dengan FT4 normal) umumnya tidak dikaitkan dengan luaran kehamilan yang merugikan.

Risiko spesifik pada ibu meliputi:

• Preeklamsia/Hipertensi Gestasional: Terdapat hubungan kuat antara hipertiroidisme maternal dengan peningkatan risiko hipertensi akibat kehamilan, yang dapat berkembang menjadi preeklamsia. Sebuah studi menunjukkan risiko 3.4 kali lebih tinggi untuk hipertensi gestasional pada wanita hipertiroid dibandingkan dengan kelompok eutiroid. Studi lain menemukan prevalensi preeklamsia sebesar 6% pada ibu hamil hipertiroid dibandingkan 0% pada kelompok eutiroid.

• Gagal Jantung: Risiko gagal jantung kongestif maternal meningkat pada kondisi hipertiroidisme. Hipertiroidisme dapat meningkatkan tekanan arteri pulmonalis, yang berpotensi menyebabkan hipertensi pulmonal berat.

• Persalinan Prematur: Kejadian persalinan prematur secara signifikan lebih sering terjadi pada wanita dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol atau terkontrol buruk. Sebuah studi melaporkan kemungkinan 16.5 kali lebih tinggi untuk persalinan prematur pada ibu dengan GD yang tidak terkontrol.

• Solusio Plasenta: Disebutkan sebagai salah satu risiko , meskipun sebuah meta-analisis tidak menemukan perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok yang diobati dibandingkan kelompok eutiroid.

• Keguguran/Kematian Janin/Lahir Mati: Risiko meningkat, terutama dengan kontrol yang buruk. Satu tinjauan mencatat insidensi kematian janin atau lahir mati sebesar 5.6%. Pengobatan tampaknya mengurangi risiko ini dibandingkan tanpa pengobatan, namun risiko residual mungkin tetap ada dibandingkan kehamilan eutiroid.

• Badai Tiroid (Thyroid Storm): Merupakan keadaan darurat endokrin yang mengancam jiwa, seringkali dipicu oleh persalinan, operasi sesar, infeksi, atau preeklamsia pada pasien dengan hipertiroidisme yang tidak terkontrol. Kondisi ini dikaitkan dengan mortalitas maternal yang tinggi (8-25%) dan memerlukan manajemen agresif segera.

Penting untuk dipahami bahwa meskipun terapi dengan obat antitiroid (ATD) adalah wajib dan secara signifikan mengurangi komplikasi dibandingkan tanpa pengobatan , beberapa studi menunjukkan bahwa wanita hipertiroid yang diobati masih memiliki risiko residual yang lebih tinggi untuk beberapa luaran seperti preeklamsia, berat badan lahir rendah (BBLR), abortus spontan, dan kelahiran prematur dibandingkan dengan wanita eutiroid. Hal ini mungkin mencerminkan kesulitan dalam mencapai dan mempertahankan eutiroidisme fisiologis yang sempurna dengan obat selama kehamilan, atau mungkin kondisi autoimun yang mendasarinya (seperti GD) itu sendiri berkontribusi terhadap risiko di luar kadar hormon tiroid. Karenanya, pasien yang diobati pun tetap memerlukan pemantauan ketat dan konseling mengenai potensi risiko residual.

Selain itu, beberapa bukti menunjukkan bahwa wanita yang didiagnosis hipertiroidisme sebelum kehamilan mungkin mengalami komplikasi obstetri lebih sering dibandingkan mereka yang didiagnosis selama kehamilan, bahkan dengan pengobatan. Ini bisa disebabkan oleh durasi penyakit yang lebih lama, autoimunitas yang mendasari mungkin lebih parah, efek pengobatan sebelumnya (seperti peningkatan TRAb pasca terapi iodium radioaktif ), atau kesulitan mencapai kontrol yang stabil sebelum konsepsi. Hal ini menekankan pentingnya konseling prakonsepsi dan optimalisasi status tiroid sebelum hamil pada wanita dengan riwayat GD.

Dampak pada Janin dan Neonatus

Hipertiroidisme maternal, autoimunitas yang mendasarinya (melalui TRAb), dan pengobatannya (ATD) semuanya dapat memengaruhi janin dan neonatus.

Risiko pada Janin (akibat langsung hipertiroidisme maternal/TRAb):

• Hipertiroidisme Janin: Disebabkan oleh transfer TRAb maternal yang bersifat stimulatorik melalui plasenta. Terjadi pada 1-5% neonatus yang lahir dari ibu dengan GD. Risiko ini berkorelasi dengan kadar TRAb maternal, terutama jika tinggi (>3-5 kali batas atas nilai normal/ULN) pada paruh kedua kehamilan.

• Takikardia Janin: Denyut jantung janin >160 kali/menit, seringkali merupakan tanda awal tirotoksikosis janin.

• Gondok Janin (Fetal Goiter): Dapat disebabkan oleh hipertiroidisme janin (stimulasi berlebih) atau hipotiroidisme janin (akibat pengobatan ATD maternal berlebih atau adanya antibodi penghambat). Tampak sebagai massa padat di leher pada pemeriksaan ultrasonografi (USG).

• Pertumbuhan Janin Terhambat (PJT) / Berat Badan Lahir Rendah (BBLR): Berkaitan dengan hipertiroidisme maternal yang tidak terkontrol dan hipertiroidisme janin. Ibu dengan GD tak terkontrol 9.2 kali lebih mungkin memiliki neonatus BBLR. Pengobatan mengurangi risiko BBLR dibandingkan tanpa pengobatan, tetapi risiko residual mungkin tetap ada dibandingkan kehamilan eutiroid.

• Prematuritas: Terkait dengan penyakit maternal yang tidak terkontrol. Ibu dengan GD tak terkontrol 16.5 kali lebih mungkin melahirkan prematur.

• Gagal Jantung / Hidrops Janin: Konsekuensi berat dari hipertiroidisme janin yang tidak diobati.

• Usia Tulang Lanjut / Kraniosinostosis: Dapat terjadi akibat tirotoksikosis janin.

• Dampak Neurodevelopmental: Kadar hormon tiroid maternal yang tepat sangat krusial untuk perkembangan otak janin (sinaptogenesis, mielinisasi, migrasi neuronal). Hipertiroidisme maternal yang berat dan tidak diobati berpotensi memengaruhi perkembangan ini, meskipun kekhawatiran utama seringkali adalah menghindari hipotiroidisme (baik maternal maupun fetal). Gangguan kognitif disebutkan sebagai risiko umum penyakit tiroid yang tidak diobati.

Risiko pada Neonatus:

• Hipertiroidisme Neonatal (Tirotoksikosis): Terjadi pada 1-5% bayi yang lahir dari ibu dengan GD akibat persistensi TRAb maternal setelah lahir. Awitannya bisa tertunda karena ATD maternal dibersihkan lebih cepat dari sirkulasi bayi dibandingkan TRAb. Dapat berlangsung beberapa minggu hingga bulan (sampai 6 bulan). Jika persisten dan tidak diobati, kondisi ini dikaitkan dengan morbiditas signifikan (27%) dan mortalitas (1.2%). Sekuelae meliputi gagal jantung, disfungsi hati, mikrosefali, kraniosinostosis, hipertensi pulmonal.

• Hipotiroidisme Neonatal: Dapat disebabkan oleh transfer ATD melalui plasenta, terutama jika dosis maternal berlebihan. Juga mungkin terjadi jika TRAb maternal mencakup antibodi penghambat. Dapat pula terjadi sebagai hipotiroidisme sentral jika hipertiroidisme maternal yang berat pada trimester ketiga menekan aksis hipofisis-tiroid janin.

• BBLR & Prematuritas: Sebagai konsekuensi penyakit maternal.

• Distres Pernapasan: Disebutkan sebagai salah satu komplikasi.

Pemantauan Janin:

• Pengukuran TRAb: Sangat penting untuk penilaian risiko. Ukur di awal kehamilan jika ada riwayat GD/terapi iodium radioaktif/operasi. Jika positif atau sedang dalam terapi ATD, ulangi sekitar minggu ke 18-22. Jika masih tinggi, ulangi lagi pada trimester ketiga (misalnya, minggu 24-28 , 28-34 , atau sekitar minggu 36 ) untuk memprediksi risiko neonatal. Kadar yang tinggi (>3-5 kali ULN) di akhir kehamilan mengindikasikan risiko tinggi hipertiroidisme fetal/neonatal.

• Ultrasonografi Janin (USG): Direkomendasikan untuk wanita dengan TRAb tinggi, hipertiroidisme yang terkontrol buruk, atau riwayat janin/neonatus dengan kelainan tiroid. Dilakukan mulai minggu 18-22 dan secara serial (misalnya, setiap 4 minggu). Cari tanda-tanda disfungsi tiroid janin: gondok, takikardia (>160 bpm), PJT, usia tulang lanjut, hidrops, volume cairan ketuban abnormal.

• Penilaian Denyut Jantung Janin: Pemantauan rutin selama kunjungan antenatal. Takikardia persisten perlu diwaspadai.

• Kordosentesis/Cairan Amnion: Metode invasif yang jarang digunakan untuk penilaian status tiroid janin secara langsung jika diagnosis tidak jelas.

Manajemen kehamilan dengan GD melibatkan keseimbangan antara risiko hipertiroidisme janin (dari TRAb) dan risiko hipotiroidisme janin (dari ATD). TRAb melintasi plasenta dan dapat merangsang tiroid janin , sementara ATD juga melintasi plasenta dan menghambat fungsi tiroid janin. Tujuannya adalah memberikan dosis ATD yang cukup untuk mengontrol ibu dan mengobati potensi hipertiroidisme janin akibat TRAb, tetapi tidak terlalu banyak sehingga menyebabkan hipotiroidisme janin. Keseimbangan yang rumit ini memerlukan titrasi dosis ATD maternal yang cermat dengan target FT4 maternal di batas atas normal dan pemantauan yang sering.

Selain itu, awitan hipertiroidisme neonatal yang tertunda (saat ATD maternal dibersihkan dari sirkulasi bayi) menuntut kewaspadaan selama beberapa hari setelah kelahiran, bahkan jika bayi tampak eutiroid pada awalnya. Ini karena ATD dimetabolisme relatif cepat oleh neonatus (dalam beberapa hari) , sedangkan TRAb maternal bertahan lebih lama (minggu hingga bulan). Efek penghambatan ATD akan hilang terlebih dahulu, berpotensi membuka kedok efek stimulasi TRAb. Hal ini memerlukan pemantauan antisipatif pada neonatus yang lahir dari ibu dengan kadar TRAb tinggi.

Diagnosis Hipertiroidisme pada Trimester Ketiga ("Diagnosis... Hipertiroid pada ibu hamil")

Diagnosis hipertiroidisme selama kehamilan, terutama pada trimester ketiga, memerlukan pendekatan yang cermat karena adanya tumpang tindih gejala dengan kehamilan normal dan perubahan fisiologis pada tes fungsi tiroid (TFT).

• Presentasi Klinis: Gejala seperti takikardia, palpitasi, intoleransi panas, keringat berlebih, perubahan emosi, dan gangguan pencernaan dapat mirip dengan keluhan umum pada kehamilan normal. Namun, adanya gondok (pembesaran tiroid), penurunan berat badan (meskipun asupan adekuat), oftalmopati (tanda khas GD), atau tremor yang signifikan harus meningkatkan kecurigaan. Hiperemesis gravidarum yang disertai GTT biasanya merupakan masalah pada trimester pertama atau awal trimester kedua.

• Tes Fungsi Tiroid (TFT):

• TSH: Merupakan tes awal yang paling andal. Pada hipertiroidisme overt, TSH akan tersupresi (biasanya <0.1 mIU/L atau di bawah batas bawah rentang referensi spesifik trimester).

• Free T4 (FT4): Meningkat di atas rentang referensi normal spesifik kehamilan pada hipertiroidisme overt. Perlu dicatat bahwa pemeriksaan FT4 bisa kurang andal selama kehamilan, terutama pada trimester ketiga, terkadang memberikan hasil rendah palsu. Total T4 (TT4) dapat digunakan sebagai alternatif, dengan target terapi pada batas atas rentang normal spesifik kehamilan.

• Rentang Referensi Spesifik Trimester: Penggunaan rentang referensi yang disesuaikan dengan usia kehamilan sangat krusial. Jika laboratorium tidak memiliki rentang referensi spesifik trimester, rentang TSH yang umum dikutip untuk trimester ketiga adalah 0.3-3.0 mIU/L atau 0.3-3.5 mIU/L. Perlu diperhatikan bahwa beberapa sumber mungkin mencerminkan rentang yang lebih lama atau berbeda; pedoman ATA 2017 menekankan penggunaan rentang spesifik laboratorium tetapi memberikan 0.3-3.0 mIU/L untuk T3 jika tidak tersedia.

• Free T3/Total T3: Dapat juga diukur, tetapi FT4 biasanya menjadi hormon bebas utama yang dinilai.

• Antibodi Reseptor TSH (TRAb):

• Peran: Membantu mengkonfirmasi diagnosis Penyakit Graves. Sangat penting untuk menilai risiko disfungsi tiroid fetal/neonatal.

• Waktu Pengukuran: Ukur saat diagnosis GD ditegakkan. Jika positif atau ada riwayat GD (termasuk pasca ablasi/operasi), ukur lagi sekitar minggu 18-22. Jika saat itu kadarnya tinggi, ulangi pada trimester ketiga (misalnya, minggu 24-28 , 28-34 , atau sekitar minggu 36 ) untuk memprediksi risiko neonatal.

• Signifikansi: Kadar yang tinggi (>3-5 kali ULN) di akhir kehamilan menunjukkan risiko tinggi untuk hipertiroidisme fetal/neonatal.

• Tes Lain: USG tiroid dapat menunjukkan gondok tetapi utamanya digunakan untuk penilaian janin. Tes fungsi hati (LFT) dapat dipantau, terutama jika mempertimbangkan penggunaan PTU (meskipun kurang relevan untuk penggunaan MMI di T3).

Tantangan diagnosis terletak pada gejala yang tumpang tindih dengan kehamilan normal dan rentang referensi TFT yang berubah. Ketergantungan pada rentang laboratorium spesifik trimester dan pertimbangan konteks klinis (gondok, tanda mata, TRAb) menjadi sangat penting. Diagnosis tidak bisa hanya mengandalkan gejala atau rentang TFT non-hamil; diperlukan interpretasi cermat TFT spesifik trimester yang diintegrasikan dengan tanda klinis dan hasil TRAb.

Pengukuran TRAb tidak hanya untuk diagnosis GD; kadarnya, terutama di akhir kehamilan, secara langsung menginformasikan penilaian risiko fetal/neonatal dan manajemen selanjutnya (pemantauan janin, observasi neonatal). Dengan demikian, pengukuran TRAb pada trimester ketiga beralih dari alat diagnostik menjadi penanda prognostik kritis untuk janin/neonatus.

Manajemen Terapeutik: Optimalisasi Pengobatan pada Trimester Ketiga ("Terapi Hipertiroid pada ibu hamil")

Tujuan utama penatalaksanaan hipertiroidisme selama trimester ketiga adalah untuk mengembalikan dan mempertahankan status eutiroid pada ibu sambil meminimalkan risiko bagi janin.

• Target Terapi:

• Mempertahankan kadar serum FT4 (atau TT4) maternal pada atau sedikit di atas batas atas rentang referensi normal untuk kehamilan. Penting untuk menghindari normalisasi TSH, karena ini dapat mengindikasikan pengobatan berlebih dan meningkatkan risiko hipotiroidisme janin.

• Menggunakan dosis serendah mungkin dari obat antitiroid (ATD) untuk mencapai target ini.

• Mencegah komplikasi maternal dan memastikan eutiroidisme janin.

• Pemilihan Obat Antitiroid (ATD):

• Trimester Pertama: Propiltiourasil (PTU) umumnya lebih disukai karena risiko embriopati spesifik terkait MMI (aplasia kutis, atresia koana/esofagus) lebih rendah.

• Trimester Kedua dan Ketiga: Metimazol (MMI) adalah obat pilihan. Peralihan dari PTU direkomendasikan karena risiko hepatotoksisitas akibat PTU, yang bisa parah. MMI dapat digunakan pada T1 jika PTU tidak tersedia atau tidak dapat ditoleransi.

• Dosis Obat Hipertiroid pada ibu hamil (Dosis MMI pada Trimester Ketiga):

• Dosis Awal: Didasarkan pada tingkat kenaikan FT4. Lihat Tabel 1 untuk panduan.

• Titrasi: Sesuaikan dosis berdasarkan kadar FT4 yang dipantau setiap 2-4 minggu pada awalnya, kemudian setiap 4 minggu setelah stabil. Targetkan FT4 pada batas atas normal/sedikit meningkat. Kurangi dosis (misalnya, sebesar 30-50%) saat FT4 mendekati normal. GD sering membaik selama kehamilan, memungkinkan pengurangan dosis atau bahkan penghentian ATD di akhir kehamilan (pada sekitar 30% wanita).

• Dosis Pemeliharaan: Biasanya 5-20 mg/hari setelah stabil.

Tabel 1: Panduan Dosis Awal Metimazol (MMI) pada Hipertiroidisme Trimester Ketiga

Catatan: Berdasarkan mengadaptasi pedoman ATA. Dosis harus dititrasi berdasarkan pemantauan serial FT4 (setiap 2-4 minggu awal), dengan target FT4 pada batas atas rentang normal spesifik kehamilan. TSH sebaiknya tidak menjadi target utama.

• Pemantauan:

• Pantau FT4 (atau TT4) dan TSH setiap 2-4 minggu setelah inisiasi/perubahan dosis, kemudian setiap 4-6 minggu setelah stabil.

• Pantau efek samping ATD (agranulositosis - jarang tapi serius, hepatotoksisitas - terutama PTU). Pemantauan LFT rutin untuk PTU disarankan oleh Endocrine Society (setiap 3-4 minggu) tetapi tidak oleh ATA. Edukasi pasien mengenai gejala efek samping (demam, sakit tenggorokan, ikterus, nyeri perut kanan atas).

• Terapi Lain:

• Beta-blocker (misalnya, propranolol) dapat digunakan untuk kontrol gejala awal tetapi biasanya diturunkan dosisnya seiring tercapainya eutiroidisme. Gunakan dengan hati-hati pada kehamilan. Hindari atenolol.

• Iodium radioaktif (RAI) mutlak dikontraindikasikan selama kehamilan dan menyusui.

• Pembedahan (tiroidektomi) jarang diindikasikan selama kehamilan, dicadangkan untuk kasus alergi ATD berat/ketidakpatuhan, atau kebutuhan dosis sangat tinggi. Jika diperlukan, trimester kedua lebih disukai. Pembedahan tidak menghilangkan risiko TRAb pada janin.

Target terapi yang bertujuan menjaga FT4 maternal di batas atas normal/sedikit meningkat, bukan di tengah rentang normal atau menormalkan TSH, mungkin tampak berlawanan dengan intuisi umum. Namun, ini mencerminkan prioritas utama untuk menghindari hipotiroidisme janin akibat pengobatan ATD berlebih. 

ATD melintasi plasenta dan dapat menekan tiroid janin , dan hipotiroidisme janin memiliki konsekuensi neurodevelopmental serius. Menggunakan dosis ATD efektif terendah untuk menjaga FT4 maternal di batas atas normal meminimalkan transfer obat dan risiko bagi janin, bahkan jika TSH maternal tetap rendah.

Selain itu, sifat dinamis GD selama kehamilan, dengan kecenderungan perbaikan imunologis, berarti dosis ATD seringkali perlu dikurangi seiring waktu. Ini berbeda dengan kondisi seperti hipotiroidisme di mana kebutuhan levotiroksin biasanya meningkat. Kehamilan menginduksi keadaan imun dominan Th2 yang seringkali meredam penyakit autoimun Th1 seperti GD , dan kadar TRAb cenderung menurun. Hal ini memerlukan pemantauan berkelanjutan dan kesediaan untuk menurunkan dosis obat.

Mengenali dan Mengelola Badai Tiroid

Badai tiroid adalah keadaan darurat endokrin yang jarang terjadi namun kritis, ditandai dengan manifestasi hipertiroidisme yang berlebihan dan disfungsi multiorgan. Angka mortalitasnya tinggi, berkisar antara 8-25%. Diagnosis bersifat klinis, seringkali dibantu sistem skoring (meskipun belum divalidasi pada kehamilan). Kondisi ini biasanya dipicu oleh stresor seperti persalinan, operasi sesar, infeksi, atau preeklamsia pada pasien hipertiroid yang kontrolnya buruk.

• Tanda Kunci: Hiperpireksia (demam sangat tinggi), takikardia berat/aritmia, disfungsi sistem saraf pusat (agitasi, delirium, koma), gangguan gastrointestinal (mual, muntah, diare, ikterus), dan gagal jantung kongestif.

• Prinsip Manajemen (Memerlukan Perawatan ICU):

• Perawatan Suportif: Cairan intravena (IV), oksigen, pendinginan (asetaminofen lebih disukai daripada aspirin), koreksi elektrolit.

• Blok Sintesis Hormon: ATD dosis tinggi. PTU (dosis muatan 600-1000mg, diikuti 200-250mg setiap 4 jam PO/NGT) umumnya lebih disukai pada awalnya, bahkan di trimester akhir, karena efek tambahannya memblok konversi T4 ke T3 perifer. MMI (20mg setiap 4-6 jam PO/NGT) adalah alternatif. Dapat diberikan per rektal jika perlu.

• Blok Pelepasan Hormon: Larutan iodium (SSKI 5 tetes setiap 6-8 jam atau Lugol 10 tetes setiap 8 jam) diberikan setidaknya 1 jam setelah inisiasi ATD.

• Kontrol Efek Adrenergik: Beta-blocker. Esmolol infus IV (kerja singkat, selektif B1) mungkin lebih disukai pada kehamilan karena risiko gagal jantung/hipotensi. Propranolol (PO atau IV) juga memblok konversi T4 ke T3 tetapi non-selektif dan kerja lebih lama. Gunakan dengan hati-hati.

• Kurangi Konversi T4-T3 Perifer & Atasi Potensi Insufisiensi Adrenal: Glukokortikoid (Hidrokortison 300mg IV dosis muatan lalu 100mg IV setiap 8 jam lebih disukai daripada deksametason).

• Tingkatkan Klirens Hormon: Kolestiramin (4g PO setiap 6 jam) dapat dipertimbangkan.

• Obati Pencetus: Atasi penyebab yang mendasari (misalnya, antibiotik untuk infeksi).

• Hindari Persalinan: Persalinan (pervaginam atau sesar) dapat memperburuk badai tiroid dan umumnya harus dihindari selama fase akut jika memungkinkan.

Meskipun MMI lebih disukai untuk manajemen rutin pada trimester kedua dan ketiga, PTU kembali menjadi pilihan utama dalam kondisi badai tiroid akut karena aksi gandanya (blok sintesis + blok konversi perifer). Badai tiroid melibatkan kelebihan T3 aktif yang masif, dan PTU menghambat sintesis sekaligus konversi T4 ke T3 perifer, sedangkan MMI utamanya menghambat sintesis.

Pengurangan T3 yang cepat sangat krusial, sehingga efek blokade perifer tambahan PTU membuatnya secara teoritis lebih unggul untuk kontrol awal yang cepat dalam keadaan darurat ini, mengesampingkan kekhawatiran hepatotoksisitas jangka panjang dalam situasi akut yang mengancam jiwa ini. Rencananya seringkali adalah beralih kembali ke MMI setelah pasien stabil.

Selain itu, waktu persalinan menjadi sangat kritis. Meskipun persalinan dapat memicu badai tiroid, mencoba melakukan persalinan selama badai tiroid aktif umumnya dikontraindikasikan dan berbahaya. Persalinan adalah stresor fisiologis mayor yang dapat memperburuk kondisi ibu yang sudah tidak stabil secara hemodinamik dan metabolik. Stabilisasi medis ibu adalah prioritas utama sebelum mempertimbangkan persalinan, kecuali jika gawat janin mengharuskan tindakan segera meskipun ibu tidak stabil (skenario berisiko sangat tinggi).

Poin Kunci untuk Praktik Klinis

Manajemen hipertiroidisme pada trimester ketiga kehamilan memerlukan kewaspadaan, diagnosis yang akurat, dan terapi yang hati-hati untuk melindungi ibu dan janin. Berikut adalah poin-poin penting bagi dokter umum:

• Waspada Terhadap Gejala: Sadari bahwa gejala hipertiroidisme dapat tumpang tindih dengan kehamilan normal, tetapi pertahankan indeks kecurigaan yang tinggi, terutama jika ditemukan gondok, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, atau takikardia yang signifikan.

• Diagnosis Akurat: Gunakan rentang referensi TSH dan FT4 spesifik trimester untuk diagnosis dan pemantauan. Pengukuran TRAb sangat penting untuk mengkonfirmasi GD dan menilai risiko fetal/neonatal, terutama pada trimester ketiga. (Terkait: Diagnosis... Hipertiroid pada ibu hamil).

• Terapi Trimester Ketiga: MMI adalah ATD pilihan. Targetkan FT4 maternal pada batas atas normal/sedikit meningkat menggunakan dosis efektif terendah. Berikan panduan jelas mengenai Dosis Obat Hipertiroid pada ibu hamil (lihat Tabel 1 untuk dosis awal MMI). (Terkait: Terapi Hipertiroid pada ibu hamil).

• Pemantauan Ketat: Pemantauan FT4 maternal yang sering (setiap 2-6 minggu awal) diperlukan untuk menyesuaikan dosis ATD, menyeimbangkan kontrol maternal dan keamanan janin. Pantau pertumbuhan dan kesejahteraan janin, terutama jika TRAb tinggi. Antisipasi potensi kebutuhan pengurangan dosis seiring berjalannya kehamilan.

• Pertimbangan Neonatal: Beri tahu tim pediatri jika TRAb maternal tinggi di akhir kehamilan karena risiko hipertiroidisme neonatal awitan lambat.

• Badai Tiroid: Kenali keadaan darurat ini dan mulai pengobatan multimodal segera di ICU.

• Perawatan Multidisiplin: Koordinasikan perawatan dengan spesialis endokrinologi dan kedokteran fetomaternal untuk manajemen optimal. Konseling prakonsepsi sangat ideal untuk wanita dengan riwayat GD.

• Kontroversi/Kesenjangan: Skrining universal masih kontroversial. Manajemen optimal hipertiroidisme subklinis umumnya konservatif (tidak ada ATD kecuali simtomatik). Luaran neurodevelopmental jangka panjang terkait variasi halus status tiroid maternal/fetal dan paparan ATD memerlukan penelitian lebih lanjut.

Referensi

1. Thyroid Disease and Pregnancy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538485/

2. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5831855/

3. Hyperthyroidism management during pregnancy and lactation (Review), diakses Mei 2, 2025, https://www.spandidos-publications.com/10.3892/etm.2021.10392

4. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9020832/

5. Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: Results of a Survey among Members of the European Thyroid Association - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4241788/

6. Thyroid storm in pregnancy: a review - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10792856/

7. Management of Hyperthyroidism during Pregnancy: A Systematic ..., diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10003540/

8. Update on the Management of Thyroid Disease during Pregnancy, diakses Mei 2, 2025, https://www.e-enm.org/journal/view.php?doi=10.3803/enm.2016.31.3.386

9. Management of Hyperthyroidism during Pregnancy: A Systematic Literature Review, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36902600/

10. Management of thyrotoxicosis and pregnancy: Review of the current literature and an update of the care pathway - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35143751/

11. Thyroid Storm Caused by Hyperemesis Gravidarum - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9123575/

12. Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and Postpartum - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3472679/

13. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline - Oxford Academic, diakses Mei 2, 2025, https://academic.oup.com/jcem/article/92/8_supplement/s1/2596191

14. The Need for Dynamic Clinical Guidelines: A Systematic Review of New Research Published After Release of the 2017 ATA Guidelines on Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7154179/

15. Hyperthyroidism and pregnancy - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2270981/

16. Management of hyperthyroidism in pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3018974/

17. Hyperthyroidism in Pregnancy - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559203/

18. Therapy insight: management of Graves' disease during pregnancy - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17515891/

19. Management of Graves' hyperthyroidism in pregnancy: focus on both maternal and foetal thyroid function, and caution against surgical thyroidectomy in pregnancy - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18849306/

20. Hyperthyroidism in the pregnant woman: Maternal and fetal aspects - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6484219/

21. Management of hyperthyroidism during pregnancy and lactation - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21389085/

22. Management of Hyperthyroidism in Pregnancy: Comparison of ..., diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3674680/

23. Hyperthyroidism during pregnancy - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2718594/

24. Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and Postpartum: 2023 Revised Korean Thyroid Association Guidelines - Endocrinology and Metabolism, diakses Mei 2, 2025, https://e-enm.org/journal/view.php?number=2398

25. Thyroid Disease in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 223 - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32443080/

26. Thyroid Disease in Pregnancy: A Descriptive Review of Guidelines - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34994394/

27. Thyroid hormone dysfunction during pregnancy: A review - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5153572/

28. Effect of Hyperthyroidism Control During Pregnancy on Maternal and Fetal Outcome: A Systematic Review and Meta-Analysis - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9263848/

29. Graves' hyperthyroidism in pregnancy: a clinical review - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29507751/

30. Thyroid storm in pregnancy: a review - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38229163/

31. Thyroid Storm - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448095/

32. Impending thyroid storm in a pregnant woman with undiagnosed hyperthyroidism: A case report and literature review - PubMed, diakses Mei 2, 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29504986/

33. Screening, diagnosis and management of hyperthyroidism in ..., diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9948172/

34. Therapeutic Drug Monitoring of Antithyroid Drugs in Pregnancy: The Knowledge Gaps, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3635531/

35. The development of guidelines for management of thyroid diseases in pregnancy – current status - PMC - PubMed Central, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4481097/

36. Propylthiouracil (PTU) - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549828/

37. Methimazole - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses Mei 2, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545223/

38. Comparison of the safety between propylthiouracil and methimazole with hyperthyroidism in pregnancy: A systematic review and meta-analysis, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10198569/

39. Preconception Management of Hyperthyroidism and Thyroid Status in Subsequent Pregnancy: A Population-Based Cohort Study - PMC, diakses Mei 2, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10584009/

40. Efficacy of I-131 Treatment Dosage for Hyperthyroidism With Current Institution Formula - Semantic Scholar, diakses Mei 2, 2025, https://pdfs.semanticscholar.org/d8b7/c7fddbb9eff9abefe11c179c814d095e0192.pdf