Memilih Terapi Neuralgia Pasca Herpes pada Lansia: Amitriptilin vs Gabapentin – Panduan Praktis untuk Dokter Umum

1. Pendahuluan: Beban Herpes Zoster dan Neuralgia Pasca Herpes (NPH) pada Lansia

Herpes Zoster (HZ), atau dikenal sebagai cacar ular, merupakan manifestasi reaktivasi virus Varicella-Zoster (VZV) laten di ganglion saraf sensorik. Kondisi ini seringkali diikuti oleh komplikasi yang paling umum dan menyulitkan, yaitu Neuralgia Pasca Herpes (NPH). NPH didefinisikan sebagai nyeri neuropatik yang menetap selama tiga bulan atau lebih setelah onset ruam HZ.

Gambar 1. Gambar kiri menunjukkan penampakan tipikal herpes zoster. Gambar kanan mengilustrasikan Neuralgia Pasca Herpes (NPH)

Insidensi HZ dan risiko berkembangnya NPH meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia, terutama pada individu di atas 50 atau 60 tahun, yang disebabkan oleh penurunan imunitas terkait usia (immunosenescence). Nyeri NPH bisa sangat hebat, bersifat kronis, dan sering digambarkan sebagai rasa terbakar, tajam, atau menusuk, yang dapat mengganggu tidur, aktivitas sehari-hari, dan menurunkan kualitas hidup secara drastis. Penatalaksanaan NPH menjadi tantangan tersendiri, terutama pada populasi lansia yang seringkali memiliki penyakit penyerta (komorbiditas) dan mengonsumsi banyak obat (polifarmasi).

Meskipun pemberian antivirus (seperti asiklovir, valasiklovir, famsiklovir) pada fase akut HZ terbukti bermanfaat untuk mempercepat penyembuhan ruam dan mengurangi nyeri akut, bukti mengenai kemampuannya mencegah NPH masih terbatas atau diperdebatkan. Penelitian terus berlanjut untuk mengeksplorasi strategi pencegahan NPH, seperti studi ATHENA yang menginvestigasi potensi amitriptilin dosis rendah. Namun, fokus artikel ini adalah pada penatalaksanaan NPH yang sudah terjadi, membandingkan dua opsi terapi farmakologis utama: amitriptilin dan gabapentin.

2. Amitriptilin untuk NPH pada Lansia: Pedang Bermata Dua

Amitriptilin adalah antidepresan trisiklik (TCA) yang bekerja dengan memodulasi neurotransmiter serotonin dan norepinefrin di sistem saraf pusat. Efek analgesiknya pada nyeri neuropatik, termasuk NPH, terpisah dari efek antidepresannya dan seringkali dapat dicapai pada dosis yang lebih rendah. Amitriptilin diakui sebagai salah satu terapi lini pertama dalam berbagai panduan tata laksana NPH dengan bukti efektivitas yang cukup baik. Angka Number Needed to Treat (NNT) untuk mencapai peredaan nyeri sedang atau lebih baik dengan amitriptilin pada nyeri neuropatik adalah sekitar 3.1.

Mengenai Dosis Obat Herpes Zoster Lansia untuk NPH menggunakan amitriptilin, sangat penting untuk memulai dengan dosis rendah pada populasi ini. Dosis awal yang direkomendasikan adalah 10-25 mg, diminum sekali sehari saat malam hari untuk mengurangi efek sedasi. Beberapa ahli bahkan menyarankan memulai dari 10 mg/hari. Titrasi dosis harus dilakukan secara perlahan, misalnya dengan menaikkan 10-25 mg setiap 3 hingga 7 hari sesuai toleransi pasien.

Dosis target untuk meredakan nyeri NPH umumnya lebih rendah dibandingkan dosis untuk depresi, biasanya tidak melebihi 150 mg per hari. Menariknya, sebuah studi observasional di India menunjukkan bahwa dalam praktik klinis sehari-hari, amitriptilin seringkali digunakan pada dosis yang jauh lebih rendah (5-10 mg/hari) untuk keseimbangan antara efikasi dan tolerabilitas.

Meskipun efektif, penggunaan amitriptilin pada lansia dihadapkan pada tantangan besar terkait efek samping. Risiko efek samping antikolinergik sangat tinggi, meliputi mulut kering, konstipasi, retensi urin, pandangan kabur, takikardia, kebingungan (konfusi), hingga delirium. Efek samping kardiovaskular juga signifikan, termasuk hipotensi ortostatik (meningkatkan risiko jatuh), variabilitas denyut jantung, perlambatan konduksi jantung (blok jantung), aritmia, dan perpanjangan interval QTc. Amitriptilin dikontraindikasikan pada pasien dengan riwayat perpanjangan QTc, aritmia, infark miokard baru, atau gagal jantung. Efek samping lain yang relevan pada lansia adalah sedasi, pusing (meningkatkan risiko jatuh), penambahan berat badan, dan penurunan ambang kejang.

Karena profil risikonya yang tinggi, terutama efek antikolinergik kuat, kriteria Beers dari American Geriatric Society secara eksplisit merekomendasikan untuk menghindari penggunaan amitriptilin pada pasien lansia. Lansia juga lebih rentan terhadap kadar obat yang lebih tinggi dalam darah karena penurunan metabolisme di hati.

Angka Number Needed to Harm (NNH) untuk efek samping mayor (menyebabkan penghentian studi) adalah 28, sedangkan untuk efek samping minor adalah 6. Risiko yang bersifat sistemik ini, yang kurang dipengaruhi oleh faktor seperti fungsi ginjal dibandingkan gabapentin, menjadikan amitriptilin pilihan yang berisiko tinggi bagi lansia dengan penyakit jantung atau beban antikolinergik yang sudah tinggi.

3. Gabapentin untuk NPH pada Lansia: Fokus pada Fungsi Ginjal dan Efek Samping SSP

Gabapentin bekerja dengan mengikat subunit α2-δ pada kanal kalsium bergerbang voltase (voltage-gated calcium channels) di sistem saraf, yang diduga mengurangi pelepasan neurotransmiter eksitatorik. Berbeda dengan amitriptilin, gabapentin tidak dimetabolisme secara signifikan di hati dan diekskresikan hampir seluruhnya dalam bentuk tidak berubah melalui ginjal.

Gabapentin merupakan terapi lini pertama yang mapan dan disetujui oleh FDA untuk NPH. Studi klinis menunjukkan efektivitasnya dalam mengurangi intensitas nyeri NPH serta memperbaiki gangguan tidur dan mood yang menyertainya.

Penentuan Dosis Obat Herpes Zoster Lansia untuk NPH menggunakan gabapentin harus sangat hati-hati. Dosis awal yang direkomendasikan adalah rendah, yaitu 100-300 mg sekali sehari (seringkali diberikan malam hari) atau dibagi tiga kali sehari. Sangat penting untuk memulai dengan dosis total harian di bawah 600 mg pada lansia untuk meminimalkan risiko efek samping pada sistem saraf pusat (SSP), seperti perubahan status mental. 

Titrasi dosis harus dilakukan secara bertahap, misalnya menaikkan dosis total harian sebesar 100-300 mg setiap 1 hingga 7 hari, sesuai dengan toleransi pasien. Lansia mungkin memerlukan titrasi yang lebih lambat. Perlu diingat bahwa mencapai dosis terapeutik yang optimal (biasanya antara 1800 mg hingga 3600 mg per hari, dibagi dalam 3 dosis) dapat memerlukan waktu beberapa minggu.

Namun, data dari praktik klinis menunjukkan bahwa dosis rata-rata harian yang digunakan seringkali jauh lebih rendah (sekitar 826 mg) dan dosis target jarang tercapai, kemungkinan besar karena kekhawatiran akan efek samping atau kesulitan titrasi.

Penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal adalah aspek kritis dalam penggunaan gabapentin pada lansia dan relevan dengan kata kunci Dosis Obat Herpes Zoster Lansia. Karena gabapentin diekskresikan melalui ginjal , dan fungsi ginjal seringkali menurun pada lansia (bahkan dengan kadar kreatinin serum yang tampak normal) , kegagalan menyesuaikan dosis dapat menyebabkan akumulasi obat dan peningkatan risiko toksisitas. Oleh karena itu, estimasi Klirens Kreatinin (CrCl) menggunakan formula seperti Cockcroft-Gault (dengan penyesuaian berat badan jika perlu ) wajib dilakukan sebelum memulai terapi dan dipantau selama pengobatan.

Berikut adalah panduan penyesuaian dosis gabapentin berdasarkan fungsi ginjal (CrCl), yang disarikan dari berbagai sumber :

Catatan: Rentang dosis dapat sedikit bervariasi antar sumber, namun prinsip pengurangan dosis sesuai penurunan fungsi ginjal tetap sama.

Efek samping utama gabapentin berpusat pada SSP dan risiko jatuh. Efek yang paling umum dilaporkan adalah pusing, somnolen (rasa mengantuk)/sedasi, edema perifer, ataksia (gangguan koordinasi dan keseimbangan), dan kelelahan (fatigue/asthenia). Pada lansia, efek samping ini secara signifikan meningkatkan risiko jatuh dan dapat menyebabkan kebingungan atau perubahan status mental. 

Studi menunjukkan hubungan antara dosis awal yang tinggi (>600 mg/hari) dengan peningkatan risiko rawat inap akibat perubahan status mental pada lansia. Gangguan kognitif dan amnesia juga dapat terjadi. Ketergantungan gabapentin pada fungsi ginjal dan efek samping SSP ini kemungkinan berkontribusi pada fenomena peresepan dosis sub-optimal yang diamati dalam praktik.

4. Perbandingan Langsung: Amitriptilin vs Gabapentin pada Lansia

Baik amitriptilin maupun gabapentin diakui sebagai terapi lini pertama yang efektif untuk NPH berdasarkan panduan klinis dan bukti ilmiah. Beberapa studi menunjukkan efikasi yang sebanding dalam mengurangi nyeri neuropatik. Terapi kombinasi, seperti gabapentin dengan nortriptilin (TCA lain yang sering dianggap lebih dapat ditoleransi daripada amitriptilin ), mungkin lebih efektif daripada monoterapi pada beberapa kasus.

Namun, faktor pembeda utama dalam pemilihan antara kedua obat ini pada lansia adalah profil tolerabilitas dan keamanannya.

• Amitriptilin: Umumnya memiliki tolerabilitas yang lebih buruk pada lansia karena efek samping antikolinergik dan kardiovaskular yang signifikan. Profil risikonya yang tinggi tercermin dalam rekomendasi penghindarannya dalam kriteria Beers.

• Gabapentin: Cenderung lebih dapat ditoleransi secara sistemik jika fungsi ginjal normal dan dosis disesuaikan dengan benar. Masalah utamanya adalah efek samping SSP (pusing, somnolen, gangguan kognitif, risiko jatuh) yang tetap dapat membatasi penggunaannya. Penggunaannya memerlukan pemantauan fungsi ginjal yang cermat dan penyesuaian dosis yang akurat. Sebuah studi komparatif terbaru bahkan menyimpulkan bahwa gabapentin mungkin lebih unggul dibandingkan baik pregabalin maupun amitriptilin dalam hal efek samping yang lebih sedikit dan kepatuhan pasien yang lebih baik dalam penggunaan jangka panjang.

Panduan klinis seringkali merekomendasikan pemilihan obat lini pertama berdasarkan profil komorbiditas pasien dan potensi efek samping. Gabapentin (atau pregabalin) dan patch lidokain topikal 5% seringkali menjadi pilihan awal yang lebih disukai pada lansia karena kekhawatiran terhadap risiko TCA. Patch lidokain topikal menawarkan keuntungan tambahan berupa minimnya efek samping sistemik. 

Pilihan antara amitriptilin dan gabapentin pada lansia pada akhirnya bergantung pada penimbangan cermat antara efikasi dan jenis risiko yang ditimbulkan oleh masing-masing obat, disesuaikan dengan kondisi kesehatan individual pasien (status jantung, kognitif, fungsi ginjal, riwayat jatuh).

5. Rekomendasi Praktis: Memilih dan Mengelola Terapi NPH pada Lansia

Penatalaksanaan NPH pada lansia memerlukan pendekatan individual. Tidak ada satu obat terbaik untuk semua pasien; pilihan terapi harus didasarkan pada evaluasi menyeluruh terhadap tingkat keparahan nyeri, penyakit penyerta (komorbiditas) pasien (terutama penyakit jantung, gangguan ginjal, status kognitif), potensi interaksi obat (mengingat polifarmasi sering terjadi pada lansia ), serta toleransi dan preferensi pasien.

Berikut beberapa pertimbangan praktis dalam memilih dan mengelola terapi:

• Pertimbangan Pilihan Awal:

• Pertimbangkan gabapentin (atau pregabalin) atau patch lidokain topikal 5% sebagai pilihan awal, terutama pada lansia yang rapuh (frail) atau memiliki kontraindikasi terhadap TCA.

• Jika memilih Gabapentin: Wajib menilai fungsi ginjal (estimasi CrCl) sebelum memulai terapi dan sesuaikan dosis awal berdasarkan tabel panduan. Mulai dengan dosis rendah (total harian <600 mg) dan titrasi secara perlahan sambil memantau ketat efek samping SSP (pusing, mengantuk, kebingungan, risiko jatuh).

• Jika mempertimbangkan Amitriptilin (gunakan dengan sangat hati-hati): Simpan opsi ini untuk pasien yang gagal atau tidak toleran terhadap terapi lain dan tidak memiliki kontraindikasi jantung atau antikolinergik yang signifikan. Mulai dengan dosis sangat rendah (10 mg) saat malam hari, titrasi dengan sangat lambat, dan pantau efek samping secara cermat. Pertimbangkan nortriptilin sebagai alternatif TCA yang mungkin lebih dapat ditoleransi.

• Prinsip Dosis ("Dosis Obat Herpes Zoster Lansia"): Terapkan prinsip "Start Low, Go Slow" untuk semua agen sistemik pada lansia. Pendekatan ini meminimalkan risiko efek samping dan meningkatkan kepatuhan pasien. Meskipun data praktik menunjukkan kecenderungan penggunaan dosis rendah , penting untuk mencoba mentitrasi dosis hingga mencapai efektivitas yang diinginkan jika pasien dapat menoleransinya, agar tidak terjebak pada dosis sub-terapeutik.

• Pemantauan: Lakukan pemantauan berkala untuk menilai efikasi terapi, mendeteksi efek samping (risiko jatuh, perubahan kognitif, konstipasi, mulut kering, edema, perubahan fungsi ginjal), dan menyesuaikan rejimen pengobatan sesuai kebutuhan.

• Terapi Multimodal: Ingat bahwa nyeri NPH bisa sulit diatasi. Terapi kombinasi, misalnya gabapentin dengan patch lidokain topikal, atau gabapentin dengan nortriptilin, mungkin diperlukan untuk kasus yang refrakter.

• Konteks Dosis Antivirus: Sebagai catatan tambahan terkait kata kunci "Dosis Obat Herpes Zoster Lansia", penting diingat bahwa obat antivirus yang digunakan untuk terapi akut HZ (Asiklovir, Valasiklovir, Famsiklovir) juga memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal. Hal ini semakin menekankan pentingnya penilaian fungsi ginjal pada pasien lansia saat meresepkan obat terkait HZ, baik untuk fase akut maupun NPH.

6. Kesimpulan

Amitriptilin dan gabapentin merupakan pilihan terapi berbasis bukti untuk NPH pada lansia, namun keduanya memiliki profil risiko yang berbeda secara signifikan. Gabapentin seringkali menawarkan risiko sistemik yang lebih rendah (terutama jika fungsi ginjal normal dan dosis disesuaikan), tetapi memerlukan kewaspadaan tinggi terhadap efek samping SSP dan pemantauan fungsi ginjal yang ketat. Sebaliknya, amitriptilin memiliki risiko antikolinergik dan kardiovaskular yang substansial, yang sangat membatasi penggunaannya pada populasi lansia.

Pemilihan terapi yang tepat memerlukan pendekatan individual, mempertimbangkan kondisi pasien secara menyeluruh. Penentuan Dosis Obat Herpes Zoster Lansia yang akurat, dengan prinsip "start low, go slow", penyesuaian dosis berdasarkan fungsi ginjal (terutama untuk gabapentin dan antivirus), serta pemantauan ketat terhadap efikasi dan efek samping adalah kunci untuk keberhasilan penatalaksanaan NPH pada lansia, memaksimalkan peredaan nyeri sambil meminimalkan potensi bahaya.

Referensi

1. Postherpetic neuralgia - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3217735/

2. Amitriptyline for the prevention of post herpetic neuralgia: study protocol for the ATHENA study - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11924392/

3. Postherpetic neuralgia in the elderly - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2779987/

4. Modalities in managing postherpetic neuralgia - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6177534/

5. Postherpetic Neuralgia - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493198/

6. Diagnosing and Managing Postherpetic Neuralgia - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3693437/

7. Herpes Zoster: Practice Essentials, Background, Pathophysiology, diakses April 26, 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1132465-overview

8. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and Management - AAFP, diakses April 26, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2005/0915/p1075.html

9. Neuropathic Pain in the Elderly - MDPI, diakses April 26, 2025, https://www.mdpi.com/2075-4418/11/4/613

10. Safety and Efficacy of Once-Daily Gastroretentive Gabapentin in Patients with Postherpetic Neuralgia Aged 75 Years and Over - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3832771/

11. Relationships Among Adverse Events, Disease Characteristics, and Demographics in Treatment of Postherpetic Neuralgia With Gastroretentive Gabapentin - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4894771/

12. Amitriptyline for the prevention of post herpetic neuralgia: study protocol for the ATHENA study | Skin Health and Disease | Oxford Academic, diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/skinhd/article/5/1/1/8015676

13. Amitriptyline for the prevention of post-herpetic neuralgia: study protocol for the ATHENA study | Skin Health and Disease | Oxford Academic, diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/skinhd/advance-article/doi/10.1093/skinhd/vzaf002/8015676?searchresult=1

14. repository.stikesbcm.ac.id, diakses April 26, 2025, https://repository.stikesbcm.ac.id/id/eprint/422/1/ebook-buku-ajar-nyeri-r31jan2019.pdf

15. Amitriptyline - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537225/

16. Efficacy of pregabalin, amitriptyline, and gabapentin for neuropathic ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11161879/

17. Antidepressants for neuropathic pain - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10576544/

18. Postherpetic neuralgia: epidemiology, pathophysiology, and pain ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5036669/

19. Pharmacological treatment of neuropathic pain in older persons - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2544357/

20. Treatment and Prevention of Postherpetic Neuralgia | Clinical ..., diakses April 26, 2025, https://academic.oup.com/cid/article/36/7/877/319103

21. The Use of Tricyclic Antidepressants for Postherpetic Neuralgia – A Case Series - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11964395/

22. Low doses of amitriptyline, pregabalin, and gabapentin are preferred for management of neuropathic pain in India: is there a need for revisiting dosing recommendations? - PMC, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5532525/

23. Creatinine-Based Renal Function Estimates and Dosage of Postoperative Pain Management for Elderly Acute Hip Fracture Patients - ResearchGate, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/327735626_Creatinine-Based_Renal_Function_Estimates_and_Dosage_of_Postoperative_Pain_Management_for_Elderly_Acute_Hip_Fracture_Patients

24. Pregabalin vs. gabapentin in the treatment of neuropathic pain: a comprehensive systematic review and meta-analysis of effectiveness and safety - Frontiers, diakses April 26, 2025, https://www.frontiersin.org/journals/pain-research/articles/10.3389/fpain.2024.1513597/full

25. Gabapentin - StatPearls - NCBI Bookshelf, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493228/

26. A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials Comparing the Efficacy and Safety of Pregabalin and Gabapentin in the Treatment of Postherpetic Neuralgia - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9845451/

27. Neuropathic Pain in the Elderly - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8066049/

28. Gabapentin dose and the 30-day risk of altered mental status in ..., diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5851574/

29. Real-World Treatment of Post-herpetic Neuralgia with Gabapentin or Pregabalin, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/233769480_Real-World_Treatment_of_Post-herpetic_Neuralgia_with_Gabapentin_or_Pregabalin

30. Prescribing in renal disease, diakses April 26, 2025, https://australianprescriber.tg.org.au/articles/prescribing-in-renal-disease.html

31. Renal Function Based Dose Adjustments Adult Inpatient - Ambulatory 17.06.27 - Scribd, diakses April 26, 2025, https://www.scribd.com/document/427199730/Renal-Function-Based-Dose-Adjustments-Adult-Inpatient-ambulatory-17-06-27

32. Renal Dosage Adjustment Guidelines for Antimicrobials, MP01 Attachment A, diakses April 26, 2025, https://www.unmc.edu/intmed/_documents/id/asp/dose-nm-anti-infective-renal-dosing-guidelines.pdf

33. Consensus Guidelines for Oral Dosing of Primarily Renally Cleared Medications in Older Adults - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2640432/

34. Pattern and Predictors of Medication Dosing Errors in Chronic Kidney Disease Patients in Pakistan: A Single Center Retrospective Analysis - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4930166/

35. Pain management in patients with chronic kidney disease and end-stage kidney disease - PMC - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7753951/

36. Postherpetic Neuralgia Treatment & Management - Medscape Reference, diakses April 26, 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1143066-treatment

37. Herpes Zoster Treatment & Management - Medscape Reference, diakses April 26, 2025, https://emedicine.medscape.com/article/1132465-treatment

38. aging.arizona.edu, diakses April 26, 2025, https://aging.arizona.edu/sites/default/files/2023-05/Herpes%20Zoster.pdf

39. Practical management of disease-related manifestations and drug toxicities in patients with multiple myeloma - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10995327/

40. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and ... - AAFP, diakses April 26, 2025, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2017/1115/p656.html

41. Table 6. Dosing Recommendations for Drugs Used to Treat or Prevent Opportunistic Infections that Require Dosage Adjustment in Adults With Renal Insufficiency - Clinical Info HIV.gov, diakses April 26, 2025, https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical-guidelines-adult-and-adolescent-opportunistic-infections/dosing-recommendations-drugs-used

42. 3364-133-100 Renal Dosing Adjustments - University of Toledo, diakses April 26, 2025, https://www.utoledo.edu/policies/utmc/pharmacy_hsc/pdfs/3364-133-100.pdf

43. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV - NCBI, diakses April 26, 2025, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK586304/bin/oppguide.pdf

44. Aciclovir Monograph - Paediatric - Perth Children's Hospital, diakses April 26, 2025, https://pch.health.wa.gov.au/~/media/Files/Hospitals/PCH/General%20documents/Health%20professionals/ChAMP%20Monographs/Aciclovir.pdf

45. Department of Pharmacy/Antimicrobial Stewardship Program (February 2022) Antimicrobial Renal Dosing Guideline, diakses April 26, 2025, https://einsteinmed.edu/uploadedFiles/departments/medicine/Divisions/infectious-diseases/Antimicrobial_Stewardship_Program/Renal%20Dosing.pdf

46. (PDF) Varicella Zoster Virus-Specific Hyperimmunoglobulin in the Adjuvant Treatment of Immunocompromised Herpes Zoster Patients: A Case Series - ResearchGate, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/373910639_Varicella_Zoster_Virus-Specific_Hyperimmunoglobulin_in_the_Adjuvant_Treatment_of_Immunocompromised_Herpes_Zoster_Patients_A_Case_Series

47. Renal Pharmacotherapy: Dosage Adjustment of Medications Eliminated by the Kidneys | Request PDF - ResearchGate, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/287244662_Renal_pharmacotherapy_Dosage_adjustment_of_medications_eliminated_by_the_kidneys

48. Varicella Zoster Virus-Specific Hyperimmunoglobulin in the Adjuvant Treatment of Immunocompromised Herpes Zoster Patients: A Case Series - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10539245/

49. (PDF) Herpes Zoster: Diagnostic, Therapeutic, and Preventive Approaches - ResearchGate, diakses April 26, 2025, https://www.researchgate.net/publication/257647499_Herpes_Zoster_Diagnostic_Therapeutic_and_Preventive_Approaches

50. Considerations for Medications Commonly Utilized in the Oncology Population in the Intensive Care Unit - PubMed Central, diakses April 26, 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7189427/