Tuberkulosis (TB) paru masih merupakan masalah besar di Indonesia. WHO memperkirakan ada 175 ribu kematian akibat TB paru di Indonesia dan setidaknya ada 550 ribu kasus TB aktif di seluruh Indonesia. Meskipun telah terjadi penurunan kasus yang cukup signifikan pada beberapa tahun terakhir, namun masalah TB paru harus tetap mendapat perhatian khusus.

Salah satu gejala klinis yang banyak membawa pasien TB paru berobat ke dokter adalah batuk darah (hemoptisis). Namun, menegakkan diagnosis klinis batuk darah tidak sederhana. Ada beberapa diagnosis banding yang disingkirkan (kanker paru, emboli paru, dsb).

Artikel ini akan membahas tentang algoritma penegakan diagnosis pasien dengan keluhan utama batuk darah. Algoritma yang dibangun diadaptasi dari buku DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD, dengan beberapa penyesuaian pada setting fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas.

Diagnosis Klinis Hemoptisis

Hemoptisis atau batuk darah membutuhkan evaluasi yang seksama untuk menyingkirkan kelainan yang serius seperti kanker paru, tuberkolosis (TB) dan emboli paru; banyak pasien akan membutuhkan pemeriksaan pencitraan dan penilaian dari dokter spesialis yang rinci. Hemoptisis masif (> 500 mL/24 jam) dapat mengancam jiwa. Beberapa penyebab hemoptisis kami coba rangkum sebagai berikut:

1. Infeksi saluran napas. Infeksi saluran napas merupakan penyebab hemoptisis yang paling umum. Infeksi ini biasanya menyebabkan dahak kental bernoda darah daripada darah saja, dan berkaitan dengan gambaran klinis lain, misalnya batuk, demam dan dispnea. Pada bronkitis akut, inflamasi atau peradangan mukosa dapat merobek pembuluh darah superfisial; pasien dengan penyakit paru obstruksi kronik dapat mengalami hemoptisis saat eksaserbasi infeksi. Pneumonia dapat menyebabkan hemoptsis yang jelas berupa darah saja (frank haemoptysis), khususnya pada invasi bakteri, misalnya* Staphylococcus aureus*, Klebsiella spp atau fungi. Pasien batuk darah karena pneumonia bakteri biasanya tampak sangat sakit. Misetoma, abses paru dan TB dapat menyebabkan hemoptisis masif. Yang lebih umum terjadi, TB menyebabkan batuk kronik dengan hemoptisis ringan, demam, keringat malam, penurunan berat badan dan perubahan foto rontgen dada yang khas.
2. Tumor paru. Hemoptisis umum terjadi pada tumor bronkus primer, tetapi jarang pada tumor paru sekunder. Faktor-faktor risiko seperti merokok (khususnya ≥ 40 bungkus-tahun) dan usia > 40 tahun. Hemoptisis ringan berulang atau dahak bernoda darah (blood-straked spuntum) selama ≥ 2 minggu kemungkinan besar menunjukkan adanya keganasan. Hemoptisis masif dapat terjadi pada erosi tumor ke pembuluh darah besar. Penurunan berat badan, batuk yang baru saja muncul, jari tabuh (clubbing finger) dan pembesaran kelenjar getah bening adalah gambaran klinis yang telah dikenal dengan baik. Foto rontgen dada dapat menunjukkan variasi abnormalitas, tetapi kadang-kadang gambarannya normal.
3. Emboli paru. Hemoptisis yang jelas berupa darah saja terjadi akibat infark paru, biasanya disertai oleh dispena yang timbul mendadak dan nyeri pleuritis. Gesekan pleura (pleura rub) atau tanda-tanda trombosis vena dalam (DVT) muncul pada sebgian kecil kasus. Foto rontgen dada dapat menunjukkan opasitas perifer berbentuk baji atau efusi pleura, tetapi paling sering menunjukkan keadaan noraml.
   4.** Bronkietasis**. Biasanya terdapat riwayat batuk kronik dengan dahak kental berbau dalam jumlah yang sangat banyak. Jari tabuh (clubbing finger) dan ronkhi basah kasar inspirasi dapat dampak jelas pada pemeriksaan fisik.
4. Penyebab lain. Edema paru dapat menyebabkan dahak berwarna merah muda dan berbusa, tetapi dispnea hampir selalu merupakan keluhan yang dominan. Penyebab lain meliputi hipertensi pulmonal (khususnya berkaitan dengan stenosis mitral); koagulopati, intalasi benda asing, trauma dada, granulomatosis wegener dan sindrom Goodpasture.

Algoritma Diagnosis Klinis Hemoptisis

1. Hemoptosis sejati?

Anamnesis yang jelas tentang karakteristik darah yang dibatukkan atau yang bercampur dengan dahak merupakan petunjuk penting untuk memastikan hemoptosis. Anamnesis detail tentang karakteristik darah tersebut harus dilakukan dengan seksama.

Darah yang muncul mendadak di mulut tanpa batuk menunjukkan kemungkinan berasal dari nasofaring. Tanyakan pada pasien tentang perdarahan hidung dan carilah tanda mimisan/epistaksis atau sumber perdarahan di dalam mulut, untuk menyingkirkan kemungkinan yang lain.

Darah yang berasal dari saluran cerna biasanya berwarna gelap, bersifat asam (uji pH) dan dapat mengandung partikel makanan. Darah yang berasal dari saluran pernapasan cenderung tampak berbusa, alkali dan berwarna merah terang atau merah muda menunjukkan kemungkinan sumber perdarahan berasal dari saluran pernapasan.

2. Hemoptasis masif?

Perdarahan sulit dihitung secara klinis, namun dapat perkiraakan volume dan laju kehilangan darah, misalnya dengan observasi langsung atau dengan menggunakan penampung berkala. Risiko utama hemoptisis masif adalah asfiksia melalui mekanisme alveoli yang kebanjiran atau obstruksi jalan napas.

Gunakan pendekatan ABCDE (dengan Oksigen aliran tinggi dan resusitasi IV) dan carilah bantuan tim gawat darurat segera bila terdapat salah satu dari hal berikut:

1. Volume darah yang besar, misalnya > 50 mL dalam 1 jam
2. Gangguan jalan napas
3. Ketidakstabilan hemodinamik.

3. Kecurigaan klinis terdapat emboli paru?

Emboli paru (PE) dapat dan mudah terlewatkan. Temuan pada pemeriksaan fisik dan foto rontgen dada sering tidak dapat dipercaya. Maka tetaplah waspada terhadap kemungkinan emboli paru pada pasien yang mengalami hemoptisis. Pertimbangkan embloli paru dan lakukan penilaian klinis lebih lanjut bila hemoptisis terjadi akut dan disertai oleh salah satu dari hal berikut ini:

1. Arteri pleuritis atau dispnea yang timbul cepat
2. Gejala atau tanda DVT
3. Faktor-faktor risiko spesifik, misalnya keganasan aktif, pembedahan yang baru saja dijalani
4. Hemoptisis berupa darah saja yang baru muncul tanpa adanya penyebab jelas lainnya.

4. Gambaran yang menunjukkan risiko kanker paru?

Anda harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, bahkan jika diagnosis lain tampaknya lebih mungkin, pada setiap pasien dengan:

1. Dahak bernoda darah (blood-streaked spuntum) untuk > 2 minggu
2. Perokok > 40 tahun
3. Penuruna berat badan, jari tabuh, sindroma Horner, limfadenopati servikal.
4. Massa, lesi kavitasi atau endoskopi hilus unilateral/efusi pleura pada foto rontgen dada.

CT toraks (thoracic CT) adalah pemeriksaan lini pertama yang bermanfaat dan dapat mengungkapkan keberadaan tumor atau penyebab lain hemoptisis misalnya bronkhiektasis. Rujuklah pasien ke dokter spesialis paru (Sp.P) untuk pemeriksaan lebih lanjut ± bronkoskopi dan CT toraks.

5. Koagulopati atau nyeri reversibel akut?

Hemoptisis selama < 1 minggu dengan batuk dan dahak kental menunjukkan kemungkinan infeksi saluran napas akut. Lakukan penilaian klinis lebih lanjut dan rencanakan kajian atas pemeriksaan lanjut setelah pengobatan untuk memastikan bahwa hemoptisis telah membaik.

Lakukan skrining koagulasi pada setiap pasien yang sedang menjalani terapi antikoagulan, dengan riwayat kelainan perdarahan atau terbukti mengalami perdarahan dimana pun, atau bila tidak ada penyebab lain yang jelas.

6. Pertimbangkan penyebab lain/pemeriksaan lebih lanjut

Batuk kronik dengan produksi dahak mukopurulen atau ronkhi basah kasar yang menetap saat inspirasi menunjukkan kemungkinan bronkiektasis.

Pertimbangkan TB bila terdapat salah satu dari gambaran berikut ini:

1. Gambaran klinis menunjukkan kemungkinan diagnoisis, misalnya: batuk > 3 bulan, keringat malam, demam, penurunan berat badan.
2. Kekebalan tubuh menurun/imunosupresi (HIV, malnutrisi, debilitas umum)
3. Temuan pada foto rontgen dada menunjukkan kemungkinana diagnosis misalnya lesi kavitasi konsolidasi yang menetap, TB milier.

Bila ada kecurigaan infeksi TB paru, dapatkan ≥ 3 sampel dahak (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) untuk pemeriksaaan bakteri tahan asam (BTA), kultur mikobakterium dan konsul dengan dokter spesialis paru (Sp.P).

Semoga bermanfaat.

=
Sponsored Content

Tahukah sejawat, 90% diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik. Pemeriksaan fisik yang terarah akan semakin mengkonfirmasi diagnosis yang dibuat.

Buku Diagnosis Klinis MacLeod-PAPDI (yang disunting Prof. DR. dr. Aru Sudoyo, Sp.PD, K-HOM, FINASIM, FACP) adalah buku yang memiliki kerangka konsep yang unik dan praktis.

Buku ini mencoba menjawab tantangan kedokteran berbasis Problem Based Learning yakni manajemen kasus klinik berbasi pemecahan masalah.

Menyajikan 25 keluhan utama (Nyeri Dada, Sakit Kepala sampai Masalah Kulit) yang paling sering membawa pasien ke praktek dokter (klinik rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat), buku ini menyajikan algoritma klinis yang praktis diaplikasikan oleh dokter umum.

Kabra baiknya, BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD bisa sejawat pesan via Dokter Post. Caranya, SMS/WA ke 081234008737

Buruan, limited Stock!!!