/ Internal Medicine

Panduan Praktik Klinis Asma Bronkial: Alur Kerja di Instalasi Gawat Darurat

Asma bronkial adalah penyakit saluran nafas kronik yang menjadi musuh produktivitas suatu bangsa. Penatalaksanaan asma bronkial yang baik oleh dokter di Instalasi Gawat Darurat dan Fasilitas Kesehatan Primer (Faskes Primer) akan sangat bermanfaat untuk mengurangi inefeisiensi sumber daya manusia nasional.

Prevalensi asma bronkial secara nasional belum diketahui secara pasti. Namun, beberapa penelitian lokal dan survei di beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi asma bronkial berkisar antara 2,1-6,4%. Yang menyedihkan, hampir semua pasien asma bronkial pernah setidaknya dirawat satu kali di Instalasi Gawat Darurat. Dan, angka tidak masuk kerja karena serangan akut asma bronkial di Asia (termasuk Indonesia) lebih tinggi dari Amerika Serikat!

Asma bronkial adalah penyakit inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemen seluler. Inflamasi kronik ini terkait dengan hiper-reaktivitas saluran napas, pembatasan aliran udara, gejala respiratorik dan perjalanan penyakit yang kronis.

Episode asma bronkial biasanya terkait dengan obstruksi aliran udara dalam paru yang reversibel baik secara spontan ataupun dengan pengobatan.

Asma bronkial disebabkan oleh faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik yang berpengaruh adalah riwayat keluarga dan atopi. Obesitas juga terkait dengan peningkatan prevalensi asma.

Beberapa pemicu serangan asma bronkial antara lain alergen, infeksi virus pada saluran nafas atas, olahraga dan hiperventilasi, udara dingin, polusi udara (asap rokok, gas iritan), obat-obatan seperti penyekat beta dan aspirin, serta stres.

Pada asma bronkial, terdapat inflamasi mukosa saluran napas dari trakea sampai bronkiolus terminal, namun pre-dominan pada bronkus. Sel-sel inflamasi yang terlibat pada asma bronkial antara lain sel mast, eosinofil, limfosit T, sel dendritik, makrofag, dan netrofil. Sel-sel struktural saluran napas yang terlibat antara lain sel epitel, sel otot polos, sel endotel, fibroblas dan miofibroblas, serta sel saraf.

Penyempitan saluran nafas terutama terjadi akibat kontraksi otot polos saluran napas, edema saluran napas, penebalan saluran napas akibat remodeling, serta hipersekresi mukus.

PENDEKATAN DIAGNOSIS ASMA BRONKIALE

Asma bronkial dapat didiagnosis dari gejala yang dialami dan riwayat penyakit pasien. Penting untuk menatalaksana kegawatdaruratan yang timbul sebelum melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang cermat.

Anamnesis

Pada pasien dengan asma bronkial, sering kita mendapatkan hasil anamnesis yang khas yaitu adanya episode berulang sesak napas, mengi, batuk dan rasa berat di dada, terutama saat malam dan dini hari. Sering dapat ditemukan riwayat munculnya gejala sesak napas setelah terpapar alergen, terkena udara dingin atau setelah olahraga. Gejala sesak napas akan membaik dengan obat asma. Riwayat asma pada keluarga dan penyakit atopi dapat sangat membantu dalam menegakkan diagnosis asma bronkial.

Pemeriksaan Fisik
Dalam pemeriksaan fisik, aspek penting yang perlu siperhatikan adalah auskultasi. Temuan paling sering adalah mengi pada auskultasi. Pada eksaserbasi berat, mengi dapat tidak ditemukan namun pasien mengalami tanda lain seperti sianosis, mengantuk, kesulitan berbicara, takikardi, dada hiperinflasi, penggunaan otot pernapasan tambahan dan retraksi interkostal.

Pemeriksaan Penunjang
Sering diagnosis asma bronkiale sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang cermat dan pemeriksaan fisik saja. Namun, pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menajamkan diagnosis. Namun sayang, pemeriksaan penunjang asma bronkiale sering tidak bisa dilakukan di banyak rumah sakit kecil di daerah, contohnya spirometri.

Spirometri (terutama pengukuran VEP1 {Volume ekspirasi paksa dalam 1 detik} dan KVP {kapasitas viital paksa}) serta pengukuran APE (arus puncak ekspirasi) adalah pemeriksaan yang penting. Namun, ketersediaan di daerah sering menjadi kendala untuk pemanfaatannya.

Beberapa pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosis asma bronkial adalah:

  1. Spirometri: peningkatan VEP1 ≥ 12% dan 200cc setelah pemberian bronkodilator menandakan reversibilitas penyempitan jalan napas yang sesuai dengan asma. Sebagian besar pasien asma tidak menunjukkan reversibilitas pada tiap pemeriksaan sehingga dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan ulang.
  2. Pengukuran APE idealnya dibandingkan dengan nilai terbaik APE pasien sendiri sebelumya, dengan menggunakan alat peak flow meter. Peningkatan 60 L/menit (atau ≥20% dari APE pre-bronkodilator) setelah pemberian inhalasi bronkodilator atau variasi diurnal APE lebih dari 20% (lebih dari 10% dengan pemeriksaan dua kali sehari) mendukung diagnosis asma.
  3. Pemeriksaan IgE serum total dan IgE spesifik terhadap alergn hirup (radioallergosorbent test {RAST}) dapat dilakukan pada beberapa pasien. Foto toraks dan uji tusuk kulit (skin prict test/SPT) dapat membantu walaupun tidak menegakkan diagnosis asma.
  4. Dapat pula dillakukan uji bronkodliator atas indikasi, tes provokasi bronkus atas indikasi dan analisis gas darah atau indikasi.

Tatalaksana Serangan Asma Akut (Eksaserbasi Akut)

Pasien asma bronkial sering datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) di malam hari karena mengalami serangan asma eksaserbasi akut. Beberapa pemicu yang sering didapatkan adalah stres, riwayat terpapar alergen dan paparan udara dingin.

Bila terjadi eksaserbasi akut maka tahap penatalaksanaannya sebagai berikut:

  1. Oksigen (target saturasi oksigen 95%)
  2. Menggunakan agonis β2 inhalasi kerja cepat dengan dosis adekuat (pemberian tiap 20 meniit selama satu jam pertama, selanjutnya setiap jam)
  3. Dapat juga menggunakan komninasi ipratropium bromida dengan agonis β2 inhalasi kerja cepat.
  4. Kortikosteroid oral dengan dosis 0,5- 1 mg prednisolon /kg atau ekivalen dalam periode 24 jam.
  5. Metilsantin tidak dianjurkan. Namun teofilin dapat digunakan jika agonis β2 inhalasi tidak tersedia.
  6. Dapat menggunakan 2g magnesium sulfat IV pada pasien dengan eksaserbasi berat yang tidak respon dengan bronkodilator dan kortikosteroid sistemik.
  7. Antibiotika bila ada infeksi sekunder.

Pasien diobservasi 1-2 jam kemudian. Jika respon baik dan tetap baik 60 menit sesudah pemberian agonis β2 terakhir, tidak ada distres pernapasan, APE > 70%, saturasi oksigen >90%, pasien dapat dipulangkan dengan pengobatan (3-5hari): inhalasi agonis β2 diteruskan, steroid oral dipertimbangkan, penyuluhan dan pengobatan lanjutan, antibiotika diberikan bila ada indikasi, perjanjian kontrol berobat.

Bila setelah observasi 1-2 jam respons kurang baik atau pasien termasuk golongan risiko tinggi, gejala dan tanda tetap ada, APE<60% dan tidak ada perbaikan saturasi oksigen, pasien harus dirawat.

Bila setelah observasi 1-2jam tidak ada perbaikan atau pasien termasuk golongan risiko tinggi, gejala bertambah berat, APE < 30%, PCO2>45mmHg, PO2<60mmHg, pasien harus dirawat di unit perawatan intensif.

TATALAKSANA ASMA BRONKIALE

Tatalaksana Non-farmakologis

Tatalaksana non-farmakologis terutama dilakukan untuk mencegah terjadi serangan berulang. Beberapa tatalaksana non-farmakologis yang dianjurkan adalah, menghindari paparan terhadap alergen dan penggunaan obat yang menjadi pemicu asma, penurunan berat badan pada pasien yang obesitas.

Tatalaksana Farmakologis

Tahap-tahap tatalaksana untuk mencapai kontrol:

  1. Obat penghilang sesak sesuai kebutuhan
    Menggunakan agonis-β2 inhalasi kerja cepat. Alternatifnya adalah antikolinergik inhalansi, agonis-β2 oral kerja singkat dan teofillin kerja singkat.
  2. Obat penghilang sesak ditambah satu obat pengendali
    Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali kortikosteroid inhalasi dosis rendah (budesonid 200-400 µg atau ekivalennya). Alternatif obat pengendali adalah leukotriene modified teofilin lepas-lambat, kromolin.
  3. Obat penghilang sesak ditambah satu atau dua obat pengendali
    Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah dengan agonis-β2 inhalasi kerja-panjang (LABA). Alternatif pengendali adalah kortikosteroid inhalasi dosis rendah dengan leukotriene modifier atau kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis rendah dengan teofilin lepas-lambat.
  4. Obat penghilang sesak ditambah dua atau lebih obat pengendali
    Menggunakan obat penghiang sesak ditambah obat pengendali kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis sedang/tinggi (budesonide 800-1600 µg atau ekivalennya) dengan LABA. Alternatif pengendali adalah kombinasi kortikosteroid inhalasi dosis sedang/tinggi dengan leukotriene modifier atau kombinasi korticosteroid inhalasi dosis sedang/tinggi dengan teofilin lepas-lambat.
  5. Obat penghilang sesak ditambah obat pengendali ditambah kortikosteroid oral/anti IgE
    Menggunakan obat penghilang sesak ditambah obat pengendali tahap 4 ditambah kortikosteroid oral. Alternatifnya adalah ditambah terapi anti Ig-E.

Tatalaksana Asma pada Ibu Hamil

Asma pada ibu hamil adalah kegawatdaruratan di IGD yang tidak jarang didapatkan. Sering kali muncul kekhawatiran di benak dokter IGD untuk memberikan terapi asma pada ibu hamil. Kondisi hamil menjadi alasan utama kekhawatiran.

Pada pasien asma pada ibu hamil, keluhan yang umum adalah sesak napas. Pada pasien sesak napas dalam kehamilan, kamu harus pastikan keluhan napas disebabkan oleh jantung, paru atau penyebab lain.

Jika di fasilitas kesehatan tempatmu praktek punya EKG, jangan ragu untuk melakukan pemeriksaan EKG. Tujuannya untuk menyaring kemungkinan kelainan jantung yang mendasari. Pada pasien asma, biasanya kamu akan temukan gambaran sinus takikardia. Jangan khawatir, takikardi disini disebabkan oleh keluhan sesaknya.

Setelah itu, cek tensi. Jika ditemukan hipertensi, pettimbangkan penyebab hipertensi dalam kehamilan. Jika tidak ditemukan kelainan tekanan darah, kemungkinan penyebab sesak murni dari paru. Pada pasien asma seharusnya tensi normal.

Jika kamu mendapatkan asma pada kehamilan, terapi pertama yang dapat kamu berikan adalah oksigen plus nebul ventolin. Kurang disarankan hanya memberikan nebul PZ saja. Mengingat tidak ada kontraindikasi pemberian ventolin pada ibu hamil.

Hipoksia pada ibu hamil justru dapat menyebabkan hipoksia yang tidak baik untuk janin. Asma pada ibu hamil dapat kamu tatalaksana sesuai protokol asma seperti pasien asma pada umumnya. Untuk terapi intravena banyak sejawat yang memilih terbutalin 1/2 ampul diberikan subkutan.

Semoga bermanfaat

Referensi: Buku Panduan Praktik Klinis Penatakasanaan PAPDI

=
Tahukah anda bahwa menurut survei yang dilakukan admin dokter post, buku Panduan Praktik Klinis Penatakasanaan PAPDI (TENGAH) adalah buku yang paling diinginkan oleh dokter di seluruh Indonesia?

Yang menarik, buku setebal 1000 halaman ini adalah buku yang tidak hanya bermanfaat untuk meningkatkan pengetahuan medik Dokter Umum dan Dokter Spesialis saja, buku seberat 2,3 kg ini juga banyak dicari dokter manajer Rumah Sakit sebagai referensi menyusun Panduan Praktik Klinis internal di Rumah Sakit dalam menghadapi Akreditasi versi KARS 2012.

Jika kamu belum punya, segera saja pesan via SMS/WA 0856 0808 3342 (YAHYA)

Sebelum kehabisan!