/ Internal Medicine

Membedakan Syok Hipovolemik vs Syok Kardiogenik

Syok adalah suatu sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Secara garis besar syok dapat dibedakan menjadi stok hipovolemik, syok kardiogenik, syok distributif (syok sepsis), syok neurogenik dan syok anafilaktik.

Masalah yang sering terjadi dalam praktek sehari-hari adalah kesulitan membedakan syok hipovolemik dan syok kardiogenik. Padahal kesalahan dalam membedakan dua kondisi gawat darutat ini dapat berakibat fatal.

Seperti kamu ketahui, terapi utama syok hipovolemik adalah terapi cairan. Padahal untuk pasien syok kardiogenik, terapi cairan justru dapat berakibat perburukan klinis yang bisa berakhir fatal.

Tidak jarang pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, tekanan darah < 90 mmHg dengan takikardi yang meningkat signifikan. Setelah diasses sebagai syok hipovolemik, terapi cairan pun diberikan. Ternyata hemodinamik tidak tetap tidak membaik, bahkan cenderung memburuk.

Ternyata setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, pasien didiagnosis sebagai syok kardiogenik.

Membedakan Syok Hipovolemik vs Syok Kardiogenik

Syok hipovolemik dan kardiogenik memang kadang sulit dibedakan dalam kondisi-kondisi tertentu, terutama tanpa tanda perdarahan yang nyata. Namun, dua kondisi klinis ini tetap harus dibedakan karena pendekatan tatalaksana yang dipilih berbeda. Salah diagnosis, bisa berakibat pada kematian pasien.

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik adalah kondisi sistem sirkulasi yang teganggu akibat volume darah intravaskuler yang berkurang. Hal ini dapat terjadi karena perdarahan yang masif atau kehilangan plasma darah.

Perdarahan akan menurunkan tekanan pengisian pembuluh darah rata-rata, yang selanjutnya menurunkan aliran darah balik ke jantung. Curah jantung yang rendah pada akhirnya akan mengganggu supply sirkulasi organ.

Gejala Klinis Syok Hipovolemik

Gejala dan tanda klinis syok hipovolemik perdarahan dan non-perdarahan relatif sama, meskipun progresifitas penyakitnya dapat berbeda. Respon fisiologis saat terjadi syok hipovolemik adalah mempertahankan perfusi darah ke otak dan jantung.

Pada proses ini akan terjadi

  1. Peningkatan Efek Simpatis
  2. Hiperventilasi
  3. Pembuluh darah vena kolaps
  4. Pelepasana Hormon Stres
  5. Penurunan Produksi Urin

Derajat hipovolemia akan sangat menentukan gejala klinis yang tampak. Pada pasien dengan hipovolemia ringan (< 20% kehilangan volume darah) hanya akan menimbulkan takikardi ringan dengan sedikit gejala klinis yang dapat diamati.

Sedangkan, pada hipovolemia sedang (20-40% kehilangan volume darah) perasaan cemas dapat timbul, takikardia semakin jelas. Tekanan darah dapat terukur normal pada posisi berbaring, namun akan didapatkan perbedaan jelas saat pasien dalam posisi berdiri. Hipotensi orthostatik dan takikardia akan dapat terlihat jelas.

Pada syok hipovolemik berat, hampir semua gejala klasik syok akan dapat dilihat: tekanan darah menurun drastis dan tidak stabil meskipun dalam posisi berbaring, takikardia hebat, oligouria dan agitasi akan muncul. Perfusi ke otak akan dijaga sampai batas tertentu, dimana penurunan kesadaran akan mulai muncul.

Penurunan kesadaran pada pasien dengan syok hipovolemik berat memiliki implikasi klinis yang signifikan, tanda perfusi ke otak mulai terganggu.

Proses transisi syok hipovolemik dari derajat ringan ke berat dapat terjadi gradual maupun sangat cepat. Pasien usia lanjut komorbiditas sebelumnya memiliki resiko kematian yang lebih tinggi dan mengalami perubahan derajat dengan lebih cepat.

Diagnosis Syok Hipovolemik

Diagnosis klinis syok hipovolemik dapat dengan mudah ditegakkan bila terjadi ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan. Namun, diagnosis klinis menjadi sulit ditegakkan jika ketidakstabilan hemodinamik terjadi tanpa diikuti ditemukannya sumber perdarahan yang nyata. Sumber perdarahan yang tersamar bisa saja terjadi karena lokasi perdarahan di traktus gastrointestinalis.

Dalam kondisi seperti itu, penting untuk dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit untuk menilai apakah terjadi hemokonsentrasi setelah terapi cairan diberikan. Namun yang perlu diingat, hemokonsentrasi tidak akan terjadi pada awal perjalan syok, sampai terjadi gangguan kompensasi atau terjadi penggantian cairan dari luar. Keberhasilan menemukan bukti hemokonsentrasi akan sangat bermanfaat dalam proses penegakan diagnosis klinis syok hipovolemik.

Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik adalah gangguan sirkulasi yang disebabkan oleh penurunan curah jantung pada volume intravaskular yang cukup. Syok kardiogenik sering terjadi karena disfungsi ventrikel kiri yang berat, meskipun dapat pula terjadi dengan fungsi ventrikel kiri yang masih baik.

Gejala Klinis Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik sering berkaitan dengan penyakit jantung yang menyertai. Contohnya pasien infark miokard akut yang datang dengan keluhan nyeri dada tipikal. Manifestasi syok biasanya terjadi dalam beberapa hari sampai seminggu. Biasanya pasien mengeluh nyeri dada diikuti gejala edema paru akut yang berlangsung tiba-tiba, bahkan dapat terjadi henti jantung mendadak.

Pasien syok kardiogenik dengan aritmia akan mengeluhkan gejala palpitasi, pre-sinkop dan sinkop atau merasakan irama jantung yang berhenti sejenak. Pada akhirnya pasien akan mengeluh lemah badan bahkan bisa sampai terjadi penurunan kesadaran karena berkurangnya perfusi ke sistem saraf pusat.

Pemeriksaan fisik merupakan modalitas penting untuk membedakan syok hipovolemik vs syok kardiogenik. Sering dokter akan mendapatkan insight yang bagus dalam membedakan dua kondisi klinis di atas jika berhasil menemukan tanda-tanda tipikal syok kardiogenik.

Pada pemeriksaan tekanan darah, dapat ditemukan nilai < 90 mmHg. Pada tatalaksana yang tidak adekuat, tekanan darah bisa turun hingga < 80 mmHg, bahkan bisa berakhir dengan kematian. Denyut jantung cenderung meningkat (efek simpatis) dan frekuensi napas juga cenderung meningkat (bila terjadi kongesti paru).

Pemeriksaan auskultasi dada akan menunjukkan adanya ronki di kedua lapang paru. Kongesti paru dapat menjadi tanda klinis yang penting dalam mendukung diagnosis kegegalan ventrikel kiri. Menurut hasil penelitian, kongesti paru sangat jarang ditemukan pada kondisi infark ventrikel kanan dan syok hipovolemik.

Pada pemeriksaan sistem kardiovaskuler, periksalah apakah didapatkan distensi vena-vena leher. Distensi vena leher akan menjadi tanda penting untuk mendukung diagnosis gagal jantung. Pada pemeriksaan palpasi jantung, dapat terjadi pergeseran ictus cordis pada pasien yang mengalami kardiomiopati dilatatif (karena hipertensi kronik yang tidak diterapi dengan adekuat).

Auskultasi jantung juga dapat memberikan petunjuk klinis yang berharga. Bila sejawat dapat menemukan tanda suara Gallop, itu artinya telah terjadi disfungsi ventrikel kiri yang berat. Sedangkan bunyi bising murmur yang ditemukan dapat memberikan petunjuk lokasi defek pada regurgitasi mitral atau defek septal ventrikel.

Salah satu modalitas yang penting dalam mendukung kecurigaan syok kardiogenik adalah pemeriksaan EKG.

Gambaran EKG yang khas, misalnya ST Elevasi dengan klinis miokard infark yang jelas akan sangat membantu menegakkan diagnosis etiologi syok kardiogenik.

Pada pasien dengan gagal jantung kanan yang signifikan, beberapa tanda klinis yang dapat ditemukan adalah

  1. Hepatomegali
  2. Regurgitasi Trikuspid
  3. Asites

Pulsasi arteri di ekstrimitas perifer akan menurun pada gagal jantung kanan, edema ekstrimitas perifer pun dapat muncul. Pada pemeriksaan akral, temuan klinis akral teraba dingin dan sianotik dapat menjadi tanda bahwa telah terjadi penurunan perfusi perifer.

Diagnosis Syok Kardiogenik

Dasar diagnosis syok kardiogenik adalah hipotensi sistemik. Tekanan darah yang dijadikan nilai cut-off syok kardiogenik adalah < 90 mmHg. Syok kardiogenik didefinisikan sebagai

  1. Tekanan Darah Sistolik < 90 mmHg selama > 1 jam, yang diikuti
  2. Tidak respon dengan terapi cairan (saja)
  3. Manifestasi sekunder disfungsi jantung, atau
  4. Indeks kardiak < 2,2 L/menit/m2
  5. Tekanan hidrostatik kapiler paru > 18 mmHg

Dalam kondsi tertentu, syok kardiogenik dapat ditegakkan meskipun

  1. Pasien dengan tekanan darah sistolik meningkat > 90 mmHg dalam 1 jam setelah pemberian obat inotropik
  2. Pasien yang meninggal dalam 1 jam hipotensi, tetapi memenuhi kroteria lain syok kardiogenik

Tips Membedakan Syok Hipovolemik vs Syok Kardiogenik

Syok kardiogenik terkadang sulit dibedakan dengan syok hipovolemik, namun harus dibedakan karena penatalaksanaannya berbeda. Berdasarkan gejala dan krieria diagnosis masing-masing di atas, ada beberapa tips yang dapat kita aplikasikan untuk membedakan syok hipovolemik dengan syok kardiogenik.

  1. Cari Tanda Perdarahan. Tanda perdarahan akan memberikan petunjuk penting untuk mengarahkan diagnosis syok hipovolemik.

  2. Periksa Distensi Vena Jugularis. Pemeriksaan distensi vena jugularis merupakan modalitas penting yang dapat dilakukan bahkan di fasilitas kesehatan dengan sumber daya terbatas. Distensi vena jugularis akan memberikan petunjuk penting kemungkinan kelainan jantung yang dapat menyebabkan syok kardiogenik

  3. Cari Bukti Disfungsi Jantung. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti untuk menegakkan diagnosis gagal jantung kiri dan kanan akan sangat membantu mencari bukti yang mendukung terjadinya syok kardiogenik.

  4. Cari Bukti Kongesti Paru. Kongesti paru akan menjadi temuan klinis yang penting mengingat spesifisitasnya pada gagal ventrikel kiri. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kongesti paru jarang ditemukan pada gagal jantung kanan maupun syok hipovolemik

  5. Cari Kelainan EKG. Gambaran EKG tertentu akan sangat penting dalam mendukung kecurigaan syok kardiogenik, terutama dalam kondisi akut. Contohnya syok kardiogenik akibat Gagal Ventrikel Kiri Akut dapat ditemukan gambaran ST Elevasi.

Semoga bermanfaat^^


=
Sponsored Content

Kemarin aku sampai buka waiting list buat yang mau pesan DVD Mahir Baca EKG (Basic ECG). Kenapa? Soalnya tanggal 14 April nanti, saat DVD dari dr Ragil, SpJP ini rilis kemampuan kami mencetak cuma sampai 400 keping.

Padahal hari ini (H-5) sudah ada 416 sejawat (250 pre-order+166 waiting list) yang sudah siap dikirimi. Fiyuhhh... Maafkan keterbatasan kami ya dok.

Mau Masuk Waiting List? hubungi aja customer service kami via kontakin.com/dokterpost