/ Internal Medicine

(KLINIS) Alur Diagnosis Pasien Dengan Keluhan Diare Akut

Diare adalah keluhan yang sering membawa pasien berobat ke tempat praktek dokter. Tentu anda sudah sangat fasih menangani keluhan ini. Namun, tidak ada salahnya dong kita refresh kembali, bagaimana sih pola pikir klinis menatalaksana pasien dengan keluhan utama diare?

Diare adalah buang air besar encer atau cair ≥ 3 x/hari. Secara sederhana diare dapat dikelompokkan menjadi diare akut dan diare kronik. Diare akut didefinisikan sebagai diare yang terjadi tidak lebih dari dua minggu. Diare akut biasanya disebabkan oleh infeksi, tetapi dapat juga disebabkan oleh obat atau merupakan gejala pertama dari penyakit inflamasi usus besar/inflammatory bawel disease.

Diare kronik/berulang adalah jenis diare yang lebih kompleks, terjadi lebih dari dua minggu. Diare kronik dapat menandakan telah terjadi gangguan gastroenteritis "sulit" seperti kanker kolorektal atau inflammatory bawel disease. Namun, penyebab tersering adalah irritable bawel syndrome (IBS).

Artikel ini hanya akan membahas bagaimana menegakkab diagnosis klinis pasien diare akut. Ada beberapa langkah sederhana yang bisa anda gunakan untuk menjadi pedoman menegakkan diagnosis klinis pasien diare akut.

Alur Diagnosis Pasien dengan Keluhan Diare Akut

Adakah kebutuhan resusitasi dan bagaimana derajat keparahan penyakit?

Langkah 1: Apakah ada gambaran syok?

Carilah tanda-tanda syok misalnya frekuensi nadi meningkat, akral dingin dan basah curah, jantung ↑, TD↓ (tanda lambat) atau hipoperfusi jaringan. Bila terdapat tanda–tanda syok, berikan resusitasi cairan IV secara agresif dan nilai ulang secara berkala (lihat respon terapi).

Meskipun hipovolemia akibat kehilangan cairan dari saluran cerna merupakan penyebab yang paling mungkin, pertimbangkan juga sepsis/SIRS intra-abdominal, obat–obatan dan insufisiensi adrenal (diare merupakan gambaran yang umum dijumpai pada krisis adrenal akut).

Langkah 2: Apakah ada gangguan ginjal akut?

Hipovolemia dapat terjadi akibat gagal ginjal akut/acute kidney injury (AKI) , ‘pra-renal’ , khususnya bila di perburuk dengan gangguan obat-obat anti hipertensif atau obat yang bersifat nefrotoksik, misalnya diuretik, penghambat ACE / ACE inhibitors atau NSAID.

Pasien dengan AKI membutuhkan rehidrasi IV dengan pengawasan yang ketat atas keseimbangan cairan, urin yang keluar dan kadar urea + elektrolit. Bila AKI terjadi bersamaan dengan diare berdarah, carilah gambaran sindroma uremikum hemolitik, misalnya kadar Hb↓ , trombosit↓ , bilirubin / LDH / retikulosit ↑.

Langkah 3: Apakah pasien memerlukan cairan IV/rawat inap di RS?

Pasien dengan tanda klinis dehidrasi (haus, membran mukosa kering, turgor kulit↓) dan disertai muntah, atau pasien yang tidak dapat menyesuaikan asupan oral dengan kehilangan cairan yang terjadi, membutuhkan cairan IV.
Gambaran lain yang dapat menjadi indikasi diperlukannya rawat inap di rumah sakit meliputi:

  1. Demam
  2. Leukosit ↑
  3. Diare berdarah
  4. Nyeri tekan/kekauan abdomen
  5. Pasien rentan, lanjut usia atau kekebalan tubuh menurun (immunocompromised)
  6. Komorbiditas penting, misalnya gagal jantung/ginjal/hati.

Apakah Diare Berdarah?

Buang air besar berdarah dengan frekuensi yang sering menunjukan kemungkinan:

  1. Infeksi organisme invasif (pikirkan disentri sebagai top of mind!), misalnya campylobacter, shigella atau amoba, atau organisme yang menghasilkan sitotoksin, misalnya C.difficile, E. Coli 0157 ATAU
  2. Kolitis non-infeksius, misalnya kolitis iskemik pada inflammatory bowel disease

Kelainan ini seringkali sulit dibedakan dengan disentri yang berasal dari serangan pertama inflammatory bowel disease ditahap awal: keduanya dapat disertai nyeri perut, tenesmus, mukus, gejala konstitusional dan respons inflamasi sistemik.

Pada pasien dengan gejala disentri berdarah:

  1. Lakukan pemeriksaan darah lengkap, CRP dan 3 sampel tinja pada semua pasien, ditambah kultur darah, bila terdapat demam.
  2. Periksa tinja untuk toksin C. Difficile (C. Difficile toksin) bila pasien mempunyai faktor risiko (lihat pembahasan selanjutnya), gejala sistemik yang hebat atau leukosit ↑↑.
  3. Konsultasi ke dokter spesialis penyakit dalam (Sp.PD) dan mintalah analisis tinja untuk telur, kista dan parasit untuk kecurigaan infeksi cacing
  4. Mintalah foto polos abdomen untuk mencari pelebaran/dilatasi kolon bila terdapat nyeri tekan/distensi abdomen atau respons inflamasi sistemik yang nyata.

Kecuali terdapat petunjuk spesifik untuk diagnosis alternatif, curigai infeksi sebagai penyebab bila lamanya gejala <8 hari. Pertimbangkan kolitis iskemik, bila diare berdarah didahului oleh nyeri abdomen bagian bawah sebelah kiri yang timbul mendadak atau pada setiap pasien yang berusia >50 tahun dengan riwayat penyakit aterosklerosis atau sumber emboli sistemik, misalnya fibrilasi atrium.

Rujuk setiap pasien dengan riwayat inflammatory bowel disease yang mempunyai manifestasi klinis ekstra-intestinal, episode serangan gejala serupa sebelumnya selama >7 hari untuk dievaluasi oleh Sp.PD-KGEH (ahli gastroenterologi).

Konsul bedah segera bila terdapat tanda peritonitis atau megakolon toksik, atau bila Anda mencurigai iskemik atau divertikulitis.

Adakah Risiko Infeksi C. Difficile ?

Kirim tinja untuk pemeriksaan C. Difficile Toxins pada setiap pasien yang dirawat:

  1. Tinggal dipanti jompo
  2. Dirawat di rumah sakit akhir–akhir ini
  3. Mendapat antibiotik dalam 3 bulan terakhir atau berusia >65 tahun

Pada pasien berisiko tinggi, kirim ≥3 sampel sebelum menyingkirkan diagnosis. Angka infeksi C. Difficile di indonesia masih belum diketahui secara pasti. Namun pemberian antibiotik yang irrasional pada pasien lanjut usia dapat menjadi salah satu faktor resiko yang banyak terjadi di Indonesia.

Adakah Risiko Infeksi Protozoa?

Kirimkan 3 sampel tinja dalam beberapa hari berturut–turut untuk pemeriksaan telur, kista dan parasit pada pasien yang dicurigai terinfeksi protozoa, yaitu:

  1. Pasien dengan riwayat atau dicurigai memiliki kekebalan tubuh yang menurun (immunocompromised) misalnya HIV atau keganasan
  2. Pasien dengan riwayat sedang menjalani kemoterapi
  3. Pasien dengan perilaku Homoseksualitas.

Adakah Kemungkinan Disebabkan oleh Obat?

Curigai diare yang berkaitan dengan obat/drug related diarrhoea bila awitan berhubungan dengan dimulainya atau peningkatan dosis obat tertentu. Carilah penjelasan alternatif bila diare tidak membaik dengan penghentian obat.

Kemungkinan Gastroenteritis Non-Spesifik

Terapi pasien dengan terapi cairan yang adekuat (bisa menggunakan larutan oralit untuk rawat jalan). Obat diare yang bekerja sebaga adsorben seperti attalpugite relatif aman dan efektif diberikan untuk mengurangi frekuensi dan gejala diare. Dosisnya 2 tablet setiap buang air besar, maksimal 12 tablet sehari.

Hati-hati menggunakan "obat kuat" seperi loperamide sebagai anti-diare. Beberapa peneliti tidak menyarankan penggunaan loperamide pada diare infeksi. Namun penggunaan loperamide sebagai anti-diare non-infeksi biasanya sangat efektif menghentikan gejala diare profus.

Rujuk pasien ke dokter spesialis penyakit dalam/gastroenterologi bila gejala menetap >10 hari.

Sebagian besar kasus adalah infeksi virus atau dimediasi oleh toksin yang dapat sembuh sendiri dan tidak membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut atau pengobatan antimikroba. Bila gejala menetap selama >10 hari, carilah saran spesialis dan pertimbangkan penilaian lebih lanjut untuk diare kronik.

Semoga bermanfaat.

=
Sponsored Content

Tahukah sejawat, 90% diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik. Pemeriksaan fisik yang terarah akan semakin mengkonfirmasi diagnosis yang dibuat.

Buku Diagnosis Klinis MacLeod-PAPDI (yang disunting Prof. DR. dr. Aru Sudoyo, Sp.PD, K-HOM, FINASIM, FACP) adalah buku yang memiliki kerangka konsep yang unik dan praktis.

Buku ini mencoba menjawab tantangan kedokteran berbasis Problem Based Learning yakni manajemen kasus klinik berbasi pemecahan masalah.

Menyajikan 25 keluhan utama (Nyeri Dada, Sakit Kepala sampai Masalah Kulit) yang paling sering membawa pasien ke praktek dokter (klinik rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat), buku ini menyajikan algoritma klinis yang praktis diaplikasikan oleh dokter umum.

Kabra baiknya, Buku Diagnosis Klinis Macleod bisa sejawat pesan via Dokter Post. Caranya, SMS/WA ke 081234008737 (Yahya)