Kelainan fungsi tiroid pada neonatus merupakan kasus neonatologi yang cukup sering. Skrining hipotiroid pada neonatus semakin sering dilakukan dokter untuk mendeteksi hipotiroid kongenital. Kelainan fungsi tiroid juga termasuk kasus endokrinologi yang dapat dijumpai pada pasien anak dan remaja. Kemampuan untuk membaca hasil pemeriksaan fungsi tiroid merupakan modalitas penting untuk melakukan skrinning pada anak.
Pemahaman tentang regulasi hormon tiroid, sistem aksis hipotalamus-hipofisis-kelenjar tiroid, produksi dan sekresi hormon tiroid merupakan aspek penting untuk memahami kelainan tiroid pada pasien anak. Secara umum, kelainan fungsi tiroid dapat dibagi menjadi dua kategori besar: hipotiroid dan hipertiroid. Namun, ada beberapa kelainan "spesial" yang memerlukan interpretasi lebih dalam sebelum menegakkan diagnosis definitif kelainan tiroid.
Pemeriksaan laboratorium untu mengetahui fungsi kelenjar tiroid sangat lah penting. Pemeriksaan laboratorioum dasar fungsi tiroid yang harus dipahami seorang dokter umum adalah TSH (thyroid stimulating hormone), T4 (tiroksin) dan/atau T3 (triiodotironin).
Pemahaman pemeriksaan laboratorium fungsi hormon tiroid penting diketahui dokter umum, karena dokter spesialis anak sering melaporkan rujukan kelainan fungsi tiroid ternyata sebuah variasi klinis normal. Tips dan trik ini disusun untuk meningkatkan skill dokter umum dalam membaca hasil pemeriksaan fungsi tiroid.
Fisiologi Hormon Tiroid
Hormon tiroid disproduksi oleh kelenjar tiroid dan disekresi ke sirkulasi dalam bentuk tiroksin (T4) sebanyak 95% dan sisanya triiodotironin (T3). Produk hormon tiroid ini dibawah regulasi hipotalamus dan hipofisis berupa TRH (thyrotropine releasing hormone)dan TSH (thyroid stimulating hormone).
Ada mekanisme umpan balik negatif hormon tiroid terhadap terhadap TRH dan TSH. Dalam homeostasis, apabila kadar hormon tiroid rendah maka hormon TRH dan TSH akan ditingkatkan produksinya. Begitu pun, ketika kadar hormon tiroid tinggi maka akan produksi TRH dan TSH akan dihambat.
Gambar dikutip dari NewYork Medical Journal
Hanya 20% kadar T3 dalam sirkulasi berasal dari kelenjar tiroid. 80% T3 berasal dari deiodinasi T4 di jaringan perifer. Sebagian besar hormon tiroksin terikat dengan protein: TBG (thyroxine binding globuline, 70%), TBPA (thyroxine binding pre-albumin, 10%) dan albumin (20%). Free-T4 (yang tidak terikat protein) proporsinya hanya 0,1% T4 total dan free T3 proporsinya 0,3% T3 total.
Pemeriksaan Laboratorium Fungsi Tiroid
Secara umum pemeriksaan fungsi tiroid digunakan untuk menegakkan diagnosis kelainan fungsi tiroid (thyroid profiling test) dan mencari etiologi kelainan fungsi tiroid (definitive test). Sebelum mempelajari lebih lanjut tentang "kerumitan" mencari etiologi kelainan fungsi tiroid, dokter umum sebaiknya sudah menguasai pengetahuan dasar menegakkan diagnosis kelainan fungsi tiroid.
Pemeriksaan kadar T4 dan TSH merupakan salah satu pemeriksaan dasar penegakan diagnosis kelainan fungsi tiroid. Algoritma hasil pemeriksaan fungsi tiroid dan kemungkinan diagnosisnya dapat dilihat pada gambar dibawah ini.
Kadar T4 dan TSH Tidak Normal
Pada hasil pemeriksaan seperti ini kadar T4 menurun atau kadar T4 meningkat. Pada kadar T4 yang menurun, dapat disertai peningkatan kadar TSH atau penurunan kadar TSH. Sedangkan, pada kadar T4 yang meningkat, juga dapat disertai peningkatan kadar TSH atau penurunan kadar TSH. Masing-masing kondisi di atas memiliki konsekuensi klinis masing-masing.
Kadar T4 Menurun
Penurunan kadar t4 merupakan tanda adanya hipotiroid. Pada keadaan hipotiroid ini harus dicari gejala klinis hipotiroid seperti lemas/letargi, hipotonus, konstipasi, kulit kering, gangguan pertumbuhan atau gangguan perkembangan. Namun gejala klinis tersebut terkadang belum muncul, terutama pada neonatus.
Penurunan kadar T4 dapat disertai peningkatan kadar TSH. Diagnosis pada keadaan T4 menurun dan TSH meningkat adalah hipotiroid primer. Kelainan terjadi pada kelenjar tiroid, baik anatomis maupun fisiologis.
Apabila hipotiroid primer terjadi pada neonatus, sejak lahir, maka disebut hipotiroid kongenital. Penyebab terbanyak hipotiroid kongenital adalah disgenesis kelenjar tiroid. Apabila hipotiroid primer muncul setelah usia anak/remaja maka disebut hipotiroid didapat. Penyebab tersering hipotiroid didapat yang disertai gejala goiter adalaj tiroiditis autoimun. Penyebab lain yang mungkin adalah hipotiroidisme akibat kekurangan asupan iodium.
Penurunan kadar T4 juga dapat disertai penurunan kadar TSH. Diagnosis untuk keadaan seperti itu adalah hipotiroid sekunder atau sentral. Kelaianan terjadi pada lokasi sistem saraf pusat (hipofisis atau hipotalamus).
Untuk membedakan apakah patologi terletak di hipotalamus atau hipofisis, dapat dilakukan pemeriksaan kadar TRH. Hipotiroid sentral sering diikuti kelainan hormon hipofisis lain (growth hormone, kortisol, gonadotropine, atau pan-hipopituitarisme). Pada kelainan hipotiroid sentral perlu dilakukan investigasi lebih lanjut untuk mencari kelainan hormon-hormon pituitari di atas.
Gejala-gejala seperti kolestasis, gangguan pertumbuhan, hipoglikemia, palatoskiziz dan masalah susunan saraf pusat perlu dicari untuk membantu penegakan diagnosis. Kelainan tumor kepala, meningitis atau pun komplikasi pembedah otak dapat menjadi penyebab hipotiroid sentral.
Kadar T4 Meningkat
Peningkatan kadar T4 merupakan tanda adanya hipertiroid. Gejala klinis khas seperti takikardia, berdebar-debar, berkeringat banyak, penurunan berat badan harus diperiksa untuk menegakkan diagnosis hipertiroid.
Peningkatan kadar T4 dapat disertai penurunan kadar TSH. Bila kadar T4 meningkat dan TSH menurun, maka kelainan ini disebabkan gangguan pada kelenjar tiroid. Penyebab tersering hipertiroid adalah penyakit graves.
Pemeriksaan klinis hipertiroid serta kemungkinan adanya struma/goiter yang difus perlu dilakukan. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis penyakit Graves adalah pemeriksaan kadar antibodi reseptor TSH (TSH reseptor antibody).
Peningkatan T4 juga dapat disertai peningkatan kadar TSH. Kondisi tersebut dapat diebabkan oleh adenoma hipofisis, atau dapat juga disebabkan resistensi hormon tiroid. Pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi kadar hormon pituitary yang lain akan sangat membantu penegakan diagnosis, jika meningkat maka akan mendukung diagnosis.
Kadar T4 Normal, TSH Tidak Normal
Kadar T4 yang normal dapat diikuti kadar TSH yang meningkat atau menurun. Interpretasi klinis harus dipertimbangkan berdasar usia pasien (neonatus, anak atau remaja), efek samping obat dan beberapa faktor lain.
Kadar T4 Normal dan TSH Meningkat
Interpretasi hasil pemeriksaan di atas sangat ditentukan oleh usia pasie. Pada pasien neonatus, penyebab kelainan tersebut adalah hipotiroid kongenital namun bisa juga sebenarnya adalah varian normal. Kecurigaan hipotiroid kongenital menguat bila didapatkan kadar TSH > 40 uIU/mL, pada kondisi ini pasien dapat diberikan levotiroksin sambil menunggu hasil konfirmasi ulang. Pada pasien dengan kadar TSH 20-40 uIU/mL, masih perlu dilakukan pemeriksaan ulang untuk mengkonfirmasi hasil.
Perlu diwaspadai bahwa pasien yang diperiksa kadar TSH dengan usia kelahiran kurang dari 48 jam, kemungkinan bisa positif palsu. Hasil positif palsu bisa terjadi karena adanya TSH surge (peningkatan kadar TSH hingga mencapai 60-80 uIU/mL pada 25-30 menit pertama kehidupan, yang makin lama akan makin menurun pada hari-hari berikutnya.
Untuk menghindari hal tersebut, dokter harus selalu membandingkan dengan nilai normal menurut umur, karena banyak laboratorium sering mencantumkan nilai normal dewasa sebagai nilai referensi.
Pada usia anak/remaja kadar T4 normal yang diikuti TSH yang meningkat dapat disebabkan karena hipotiroid subklinis awal. Hal ini terjadi karena tubuh berhasil mengkompensasi kondisi hipotiroidisme yang berkembang. Namun, jika mekanisme kompensasi sudah gagal, pasien dapat jatuh pada hipotiroidisme yang signifikan secara klinis.
Pada kasus hipotiroidisme subklinis pasien usia anak/remaja, peningkatan kadar TSH biasanya ringan (di atas rentang normal dan di bawah 10 uIU/mL). Pada kondisi seperti ini perlu diselidiki apakah pasien memiliki riwayat goiter atau riwayat penyakit keluarga tiroiditis autoimun. Pada kondisi ini, perlu dilakukan pemeriksaan TSH ulang dan antibodi anti-tiroid untuk membedakan dengan varian normal.
Namun, kewaspadaan juga perlu diperhatikan bila kadar TSH hanya meningkat sedikit sekali di atas normal. Bisa jadi karena varian normal. Menurut statistik, memang ada 2,5% individu sehat yang memiliki kadar TSH di atas rentang normal. Konfirmasi melalui pemeriksaan klinis akan sangat membantu menghindari kesalahan ini. Ingat selalu untuk mengecek nilai normal berdasarkan umur.
Kadar T4 Normal, Kadar TSH Menurun
Beberapa hal dapat menyebabkan kadar T4 normal diikuti kadar TSH yang menurun (di bawah rentang normal, tapi > 0,1 uIU/mL), contohnya hipertiroid subklinis, efek samping obat dan varian normal.
Pada pasien hipertiroid subklinis sering tanpa gejala klinis atau sangat ringan. Beberapa obat dapat menyebabkan efek samping penekanan sekresi TSH, yaitu glukokortikoid, dopamin agonis, somatostatin analog, metformin dan karbamazepin.
Penurunan kadar TSH yang sangat kecil perlu diwaspadai sebagai varian normal. Jika perlu lakukan pemeriksaan ulang 4-6 minggu kemudian untuk membedakan dengan hipertiroid subklinis. Pada hipertiroid subklinis
Semoga bermanfaat
=
Sponsored Content
Sejawat, sudah punya belum buku "Ciamik" Karya IDAI untuk membantu dokter umum dan dokter spesialis anak meningkatkan skill dalam bidang resusitasi neonatus.
Tahukah sejawat, di era Keselamatan Pasien (Patient Safety) seperti saat ini kegawatdaruratan neonatus sudah menjadi perhatian banyak pasien?
Beberapa kasus hukum juga terjadi karena "ketidaksiapan" pihak rumah sakit dalam menangani kegawatdaruratan neonatus. Semoga kita tidak menjadi yang berikutnya.
Kabar baiknya, kamu bisa pesan buku RESUSITASI NEONATUS dan Buku Saku Imunisasi (2015) melalui Admin Dokter Post di SMS/WA 0856 0808 3342 (Yahya).