Outbreak infeksi virus dengue masih terus berlanjut di beberapa kota di Indonesia. Kematian beberapa pasien di kota tersebut menjadi teror yang sangat cepat tersebar dengan katalisator media massa. Masyarakat panik, dokter mulai "kebanjiran" pasien demam yang mengaruskan kita pandai-pandai melakukan diagnosis klinis maupun etiologis.
Diagnosis klinis infeksi virus dengue ditegakkan dengan pendekatan klasik. Kita akan mencurigai seorang pasien menderita infeksi virus dengue bila menunjukkan tanda-tanda demam tinggi mendadak, disertai tanda-tanda perdarahan, dengan leukopenia dan trombositopenia. Namun, ada beberapa manifestasi klinis yang tidak lazim yang sering "merancaukan" diagnosis klinis infeksi virus dengue. Mengetahui gejala klinis tidak lazim akan memberikan kita "alarm" pengingat ketika menghadapi kasus tersebut.
Secara detail sudah diterangkan dr Musofa Rusli, SpPD di DVD Update Tatalaksana DBD. Tulisan ini mencoba menyampaikan kembali secara singkat tentang EXPANDED DENGUE SYNDROME
Ensefalopati – Ensefalitis Dengue
Beberapa pasien infeksi virus dengue mengeluhkan kejang dan penurunan kesadaran. Kondisi seperti ini dapat terjadi pada keadaan syok berat/syok yang berkepanjangan dengan perdarahan. Namun, kondisi ini juga dapat terjadi pada Demam Berdarah Dengue yang tidak disertai syok yang disebabkan oleh peradangan otak (ensefalitis) atau ensefalopati.
Pasien dengan demam 2-7 hari yang disertai adanya penurunan kesadaran atau kejang dan berasal dari daerah endemis dengue, harus dipertimbangkan kemungkinan infeksi virus dengue.
Endsefalitis telah dilaporkan terjadi bersama beberapa seri kasus infeksi virus dengue. Salah satu mekanisme yang diduga berperan dalam manifestasi klinis ini adalah kemampuan virus dengue untuk menembus sawar darah otak (Blood Brain Barrier). Dugaan tersebut diperkuat dengan banyak penelitian yang melaporkan keberhasilan isolasi virus dengue dari cairan serebrospinal dan jaringan otak.
Ensefalopati yang sering terjadi adalah hepatoselluler ensefalopati, yakni ensefalopati yang disebabkan oleh manifestasi infeksi virus dengue di hepar. Namun, ensefalopati pada infeksi virus dengue juga dapat terjadi karena gangguan keseimbangan elektrolit dan metabolik, contohnya: hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia dan terkadang hiperglikemia.
Perdarahan intrakranial juga dapat menyebabkan manifestasi kejang dan penurunan kesadaran pada infeksi virus dengue, meskipun jumlahnya sedikit. Kejang sering terjadi karena hipoksia pada penurunan perfusi otak atau edema otak karena kebocoran plasma di otak.
Ensefalopati terkait infeksi virus dengue hanya bersifat sementara. Setelah kondisi vital pasien stabil, ensefalopati akan menghilang. Untuk memastikan terjadinya ensefalopati terkait sindroma syok dengue (SSD), syok harus diatasi terlebih dahulu. Kesadaran pasien harus diukur ulang setelah kondisi vital pasien membaik. Jika ensefalopati hilang, maka dapat memperkuat dugaan bahwa ensefalopati yang terjadi disebabkan oleh SSD.
Jika ensefalopati tidak hilang setelah syok teratasi maka perlu dipertimbangkan dilakukan pungsi lumbal. Hati-hati melakukan pungsi lumbal pada pasien dengan trombosit < 50.000/uL karena ada resiko perdarahan yang memanjang.
Perdarahan Masif
Perdarahan masif adalah manifestasi klinis yang jarang terjadi, namun dapat menimbulkan kepanikan bagi dokter dan orang tua pasien. Pasien infeksi virus dengue yang mengalami perdarahan masif sering harus mendapatkan perawatan kegawatdaruratan.
Perdarahan masif biasanya berkaitan dengan Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC) dan gagal multiorgan. Aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin intravaskuler dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan timbulnya trombosis. Peningkatan konsumsi trombosit pada DIC akan menyebabkan menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan darah sehingga memicu perdarahan masif.
Perdarahan berat pada infeksi virus dengue sering terjadi pada saluran cerna berupa hematemesis, hematokesia dan melena. Perdarahan internal atau tersamar pada saluran cerna harus dicurigai jika setelah evaluasi klinis dan pemberian cairan yang adekuat, pasien masih menunjukkan
- Syok refrakter
- Tensi normal, namun denyut nadi cepat
- hemoglobin dan hematrokit yang menurun (lebih dari 10%)
Infeksi Ganda
Laporan dari daerah endemis menunjukkan beberapa kasus infeksi virus dengue yang disertai infeksi lain. Infeksi lain yang sering menyertai infeksi virus dengue diantaranya adalah diare akut, pneumonia, campak, cacar air, demam tifoid, infeksi saluran kencing, leptospirosis dan malaria.
Kecurigaan patut diberikan jika didapatkan pasien dengan infeksi virus dengue masih mengalami demam setelah fase kritis dan syok terlewati. Pasien dengan presentasi klinis seperti ini harus dicari sumber infeksi yang lain.
Kelainan Ginjal
Gagal ginjal akut terminal pada umumnya terjadi pada fase terminal syok, karena syok tidak ditatalaksana dengan baik. Sindroma uremik hemolitik dapat terjadi meskipun jarang. Untuk mencegah gagal ginjal, maka setelah syok diatasi dengan "menggrojok" volume intravaskuler harus dipastikan syok telah teratasi dengan baik.
Diuresis adalah parameter yang paling mudah diamati untuk menilai keberhasilan terapi syok. Target diuresis pasien paska syok diharapkan > 1 mL/kgBB/jam. Pada pasien yang tidak mendapatkan terapi cairan yang adekuat, dapat terjadi gagal ginjal akut yang ditandai dengan penurunan produksi urin, peningkatan kadar ureum dan kreatinin.
Miokarditis
Disfungsi kontraktilitas miokardium dapat terjadi pada pasien infeksi virus dengue yang mengalami syok berkepanjangan. Penyebab tersering miokarditis pada infeksi virus dengue adalah asidosis metabolik, hipokalsemia dan kardiomiopati.
Hal tersebut menjadi dasar penatalaksanaan miokarditis yang berhubungan dengan infeksi virus dengue yaitu selain perlu mengobati miokarditisnya, juga harus dilakukan koreksi untuk asidosis dan hipokalsemianya. Miokarditis juga dapat muncul pada pasien dengan oedema paru karena kelebihan cairan. Sehingga pada pasien infeksi virus dengue yang didapatkan tanda-tanda miokarditis harus lebih berhati-hati dalam pemberian terapi cairannya.
Mau update ilmu tatalaksana DBD, klik sini aja!!!
Semoga bermanfaat!
