UPDATE on TATALAKSANA TERGIGIT ULAR DI INSTALASI GAWAT DARURAT


Pagutan ular berbisa (Tergigit Ular) merupakan salah satu keadaan yang harus diwaspadai di Indonesia. Pugutan ular berbisa menyebabkan terjadinya sekumpulan gejala seperti nekrosis jaringan, perdarahan, gagal organ sampai kematian.

Kasus pagutan ular terutama sering didapatkan dokter di daerah pedesaan. Artikel ini kami sadur dari buku EIMED PAPDI BIRU, hanya ditekankan pada aspek diagnosis dan terapi saja. Untuk sejawat yang ingin memperdalam kemampuan penatalaksanaan pasien tergigit ular, kami rekomendasikan untuk membaca Buku EIMED PAPDI BIRU.

Klasifikasi Gigitan Ular Berbisa

Ular berbisa yang sering menyebabkan masalah pada manusia antara lain termasuk famili

  1. Colubridae yang ada di Asia Tenggara yaitu Rhabdophis subminiatus (South East Asian red-necked keelback)
  2. Atractaspididae
  3. Elapidae, contohnya adalah Asian spitting cobra
  4. Hydrophiidae yaitu ular laut
  5. Viperidae, banyak tersebar di beberapa tempat di dunia ini.

Sayang, SABU (Serum Anti Bisa Ular) produksi PT. Biofarma hanya mengandung antibisa trivalen untuk 3 spesies

  1. Naja sputatrix (Kobra jawa/Spitting Cobra)
  2. Calloselasma rhodostoma (ular tanah/pit viper)
  3. Bungarus fasciatus (ular welang/banded krait)

Tidak ada cara sederhana membedakan ular berbisa dengan ular tidak berbisa. Beberapa ular berbisa dapat dikenali dari uluran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Ular berbisa selalu memiliki satu atau sepasang gigi taring rahang atas yang memanjang, yang dapat menyalurkan bisa kepada mangsa yang dipagutnya.

Ciri lain adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka pagutan terdapat bekas gigi taring tersebut.

Diagnosis Klinis Pasien Tergigit Ular

Anamnesis Pasien Tergigit Ular

Pada korban pagutan ular perlu ditanyakan kapan pagutan terjadi, jenis ular teurtama warna dan bentuk dapat sangat membantu mengenalinya dan bahkan bila ular tersebut dapat ditangkap. Selain itu, pertolongan pertama yang sudah dilakukan.

Tidak semua ular mengeluarkan bisanya saat memagut manusia, walaupun demikian korban dapat menjadi panik. Frekuensi napas dapat meningkat, tangan dan tungkai dapat menjadi kaku, pusing. Dapat juga terjdi sinkop vasovagal pada beberapa orang, dapat juga timbul agitasi sehingga menyamarkan gejala yang sebenarnya.

Selain itu pemberian obat-obatan dan pengobatan secara tradisional saat pertolongan pertama dapat memberikan gejala lain.

Pemeriksaan Fisik Pasien Tergigit Ular

Gejala dan tanda-tanda gigitan ular berbisa akan bervariasi sesuai spesies ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban.

Gejala Lokal

Gejala dan tanda-tanda lokal antara lain adalah:

  1. Nyeri gigitan taring
  2. Nyeri lokal,
  3. Perdarahan lokal,
  4. Memar
  5. Limfangitis,
  6. Pembengkakakn kelenjar getah bening,
  7. Melepuh, infeksi lokal,
  8. Abses, nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

Gejala edema, kemerahan, nekrosis pada tempat pagutan disebabkan juga oleh pengaruh enzim proteolitik seperti metalloproteinase, hideolase dan sitotoksin.

Gejala Sistemik

Gejala sistemik yang sering dijumpai adalah mual, muntah, nyeri perut, pusing, dan lemah badan. Akibat bisa ular viperidae terjadi kelainan yang melibatkan sistem kardiovaskular seperti gangguan penglihatan, pusing, mengantuk, pingsan, syok, hipotensi, aritmia jantung, edema paru dan edema konjungtiva.

Terjadi pula gangguan perdarahan berupa perdarahan pada luka pagutan, perdarahan gusi, epistaksis, peradarahan mata, perdarahan intrkranial, hemoptisis, hematemensis dan melena, perdarahan mukosa dan kulit, perdarahn vagina, perdarahaan antepartum pada wanita hamil, dan bentuk perdarhan lainnya.

Trombosis arteri serebral sering ditemukan pada pagutan Dobola russel sehingga terjadi stroke, aprestesia, gangguan pengecap, ptosis berat. Kelainan neurologi lain yang dapat dijumpai adalah oftalmoplegi eksternal, paralisis fisialis, afpnia, kesulitan menelan, paralisis otot pernapasan.

Kelainan ginjal dapat berupa hematuri, hemoglobinuri, mioglobinuri sampai anuri dan gagal ginjal akut. Kelainan endokrinoun mungkin terjadi, berupa insufi-siensi adrenal, syok, hipoglikemi.

Kelainan endokrin ini dapat berlangsung kronis berupa kelelahan kronik, kerontokan rambut seksual sekunder, penurunan libido, amenore, atrofi testis dan hipotiroidisme.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi, biasanya hitung lekosit dapat meningkat, hemoglobin menurun akibat adanya perdarahan, hitung trombosit dapat menurun.

Perlu dilakukan pemeriksaan faal hemostasis, dan yang sederhana serta dapat dengan cepat dilakukan adalah dengan pemerksaan whole blood clotting test (WBCT).

Tatalaksana Pasien Tergigit Ular (Updated)

  1. Identifikasi ular penyebab. Deskripsi yang disampaikan saksi, foto ular, atau jika memungkinkan ular dapat dibawa ke IGD Rumah Sakit
  2. Jika ular yang dimaksud berbisa atau tidak yakin, pasien dapat dirawat inap untuk observasi ketat
  3. Pertolongan pertama: imobilisasi dengan pembidaian dan elastic bandage (tidak dianjurkan menggunakan tensocrepe).
  4. Bebaskan airway dan breathing, terutama pada gigitan ular dengan bisa yang mengandung neurotoxin penyebab paralisis.
  5. Ambil sampel darah pasien untuk
  • Pemeriksaan Darah lengkap
  • Pemeriksaan Faal hemostasis (aPTT, PPT, INR, 20 min whole blood clotting time) tiap 6 jam
  • Fungsi ginjal
  • Elektrolit
  1. Periksa EKG untuk mendeteksi kelainan jantung
  2. Kasih tanda luas pembengkakan jaringan tiap 2 jam (RPPT)
  3. Indikasi pemberian Serum Anti-Bisa Ular (SABU)
  • Coagulopathy, trombopeni, INR > 1.2, non-clotting 20 min WBCT.
  • Neurotoxin (ptosis, paralysis, dll)
  • Hipotensi, syok, aritmia
  • AKI
  • Hemoglobinuria atau mioglobinuria
  • Edema berat (> 1/2 ekstrimitas yg tergigit) atau bengkak yang cepat membesar
  • Limfadenitis di sistem limfatik regional bekas gigitan
  1. Terapi suportif lainnya seperti cairan, neostigmin atropin, hingga ventilator untuk yang gagal nafas.

Terapi Non-Farmakologik Pasien Tergigit Ular

Pertolongan Pertama

Pertolongan pertama, harus dilaksanakan secepatnya setelah terjadi gigitan ular berbisa sebelum korban dibawah ke rumah sakit. Tujuan pertolongan pertama adalah untuk menghambat penyerapan bisa, mempertahankan hidup korban dan mengindari komplikasi sebelum mendapatkan perawatan medis di rumah sakit serta mengawasi gejala dini yang membahayakan.

Kemudian korban segera dibawa ke tempat perawatan medis. Metode pertolongan yang dilakukan adalah menenangkan korban yang cemas, imobilisasi (membuat tidak bergerak) bagian tubuh yg tergigit dengan cara mengikat atau menyangga dengan kayu agar tidak terjadi kontraksi otot dapat meningkatkan penyerapan bisa ke dalam aliran darah dan getah bening.

Pertimbangkan pressure-immobilisation pada gigiran Elapidae. Hindari gangguan terhadap luka gigitan karena dapat meningkatkan penyerapan bisa dan menimbulkan perdarahan lokal.

Korban harus segera dibawa ke rumah sakit secepatnya, dengan cara yang aman dan senyaman mungkin. Hindari pergerakan atau kontraksi otot untuk mencegah peningkatan penyerapan bisa.

Penanganan pagutan ular yang biasa sering dilakukan seperti melakukan insisi di tempat pagutan, menghisap darah pada tempat pagutan, pendinginan daerah tempat pagutan, pemberian antihistamin dan kortikosteroid, pemakaian obat-obat tradisional, dan pemasangan torniket harus dihindari karena tidak terbukti manfaatnya. Bahkan dapat meningkatkan risiko kematian dan disabilitas.

Terapi Farmakologik Pasien Tergigit Ular

Pengobatan Suportif

Di rumah sakit status penderita dievaluasi lagi, dilakukan tindakan ABC (Airway, Breathing, Cardiovascular) agar kondisi tidak memburuk. Bila diperlukn dapat dilakukan terapi suportif seperti bantuan napas. Stabilisasi hemodinamik, penanganan gagal ginjal, dan tindakan lain yang diperlukan.

Pengobatan Anti Bisa Ular

Serum Anti-Bisa Ular (SABU) dapat diberikan dengan pedoman sebagai berikut.

  1. Untuk bisa ular dengan gejala neurotoxin dan perdarahan spontan masif diberikan SABU 2 vial didrip dengan larutan PZ tiap 2 jam
  2. Untuk bisa ular bukan dengan gejala neurotoxin atau koagulopati parah, diberikan 2 vial SABU didrip tiap 6 jam.

Pemberian SABU dapat diteruskan sampai tanda dan gejala menghilang, tidak ada maximum dose.

Indikator pemberian SABU efektif

  1. Perdarahan akan berhenti dalam 15 menit
  2. Faal Koagulasi akan normal dalam 3-9 jam
  3. Hipotensi akan membaik dalam 30-60 menit
  4. Gejala paralisis akan membaik dalam 30 menit
  5. Warna gelap urin akibat mioglobinuria atau hemoglobinuri menghilang dalam beberapa jam.

Penting untuk menanyakan riwayat atopi berat (asma, dll). Pada pasien dengan riwayat atopi berat, boleh diberikan epinephrine injeksi sebagai profilaksis sebanyak 0,25 mg (dewasa) atau 0,01 mg/kg (anak) secara subkutan sebelum SABU diberikan.

Perlu diwaspadai bila ditemukan perburukan gejala seperti pembengkakan tungkai lebih dari setengahnya, pembengkakan yang timbul segera setelah pagutan pada jari-jari (kaki, terutama tangan), pembengkakan yang progresif, atau pembengkakan kelenjar getah bening di area ekstremitas tempat pagutan.

Reaksi yang tidak diharapkan yang mungkin terjadi adalah reaksi anafilaksis cepat, reaksi pirogenikm dan reaksi anflaktik lambat. Anti bisa ular tidak dianjurkan untuk diberikan sebagai profilaksis.

Dosis yang tepat sulit untuk ditentukan karena tergantung dari jumlah bisa ular yang masuk peredaran darah korban dan keadaan korban sewaktu menerima anti serum.

Algoritma tatalaksana dan penegakkan diagnosis spesies ular berbisa penyebab, sebaiknya didasarkan temuan data lokal, salah satu contoh di Srilanka seperti di bawah ini.

Diagnosis dan Tatalaksana Pasien Tergigit Ular di Instalasi Gawat Darurat dapat kamu pelajari lebih lanjut di EIMED PAPDI (BIRU) halaman 739-747.

Semoga Bermanfaat^^