/ Internal Medicine

(KLINIS) Tatalaksana Sindroma Koroner Akut Dengan STEMI di Rumah Sakit Tanpa Fasilitas Percutaneous Coronary Intervention

Sindroma koroner akut (SKA) masih merupakan salah satu "pembunuh no. 1" di Indonesia. Percutaneous Coronary Intervention (PCI) masih merupakah modalitas terapi utama SKA dengan elevasi segmen ST (STEMI). Namun, sayang masih banyak rumah sakit di Indonesia yang tidak memiliki fasilitas PCI.

SKA dengan elevasi segmen ST adalah salah satu spektrum sindrom klinis dari SKA yang berkaitan dengan peningkatan segmen ST yang menetap disertai pelepasan petanda kerusakan miokard.

Infark miokard akut yang terjadi pada SKA merupakan suatu nekorsis miokard yang disebabkan oleh sumbatan mendadak aliran darah koroner. Hal ini disebabkan sebagian besar disebabkan oleh ruptur plak aterom yang kemudian dilanjutkan dengan proses vasokontrikisi, reaksi inflamasi, trombosis dan embolisasi.

Diagnosis Sindroma Koroner Akut STEMI

Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan gejala klinis, gambaran EKG (elektrokardiografi) dan pemeriksaan marka jantung (cardiac biomarkers).

"Trias" gejala klinis Sindroma Koroner Akut dengan STEMI adalah

  1. Nyeri dada khas atau tipikal yang menetap (lamanya berlangsung > 20 menit),
  2. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat atau pemberian nitrat,
  3. Nyeri dapat menjalar ke rahang bawah, leher, lengan kiri atau punggung, dan disertai gejala penyerta seperti keringat dingin, mual dan muntah.

Perlu pula diperhatikan gambaran EKG yang khas pada pasien SKA dengan STEMI adalah

  1. Peningkatan segmen ST di V2 sampai V3
    • Lebih dari 2 mm (0,2 mV) pada laki-laki
    • Dan lebih dari 1,5 mm (0,15 mV) pada wanita.
  2. Dan peningkatan lebih dari 1 mm (0,1 mV) pada lebih dari 1 sadapan dada lain atau sadapan ekstremitas lainnya yang berhubungan.

Pemeriksaan marka jantung yang paling spesifik adalah troponin T atau troponin I. Bila tidak tersedia pemeriksaan troponin, maka dapat dilakukan pemeriksaan CKMB.

Kadar Troponin mulai meningkat 3 jam setelah onset nyeri dada khas dan bertahan hingga 14 hari. CKMB mulai meningkat setelah 3 jam setelah onset dan bertahan 48-72 jam.

Bila pemeriksaan pertama hasilnya negatif maka perlu dilakukan pemeriksaan ulang bila gejala klinis mencurigakan infark mikoard akut. Diagnosis STEMI dapat ditegakkan tanpa menunggu hasil pemeriksaan marka jantung sehingga terapi revaskularisasi atau reperfusi dapat secepatnya dilakukan bila memungkinkan.

Pemeriksaan marka jantung perlu dilakukan secara serial untuk menentukan prognosis pasien.

Pada layanan kesehatan yang mempunyai fasilitas ekokardiografi, pemeriksaan ekokardiografi dilakukan bila ada kecurigaan diseksi aorta, emboli paru, efusi perikard massif atau kompliasi mekanik. Pemeriksaan ekokardiografi tidak boleh sampai menyebabkan penundaan terapi yang diberikan.

Tatalaksana Sindroma Koroner Akut STEMI

Tatalaksana Sindroma Koroner Akut dengan ST Elevasi (STEMI) terdiri dari tatalaksanan pra-rumah sakit, tatalaksana di rumah sakit dan tatalaksana rutin medika mentosa. Tatalaksana di rumah sakit dapat dibedakan menjadi tatalaksana di rumah sakit dengan fasilitas Percutaneous Coronary Intervention (PCI) dan tanpa PCI. Dalam artikel ini akan dibahas tatalaksana rumah sakit tanpa PCI. Talalaksana rumah sakit dengan PCI dapat anda baca lebih lanjut di buku Emergency in Internal Medicine Biru (EIMED Biru).

Tatalaksana Pra-Rumah Sakit

  1. Mengenali gejala sindrom koroner akut
  • Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 L/menit.
  • Melakukan pemeriksaan EKG sesegera mungkin.
  • Berikan aspirin 160-320 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat alergi aspirin.
  • Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg dapat diulang setiap 5-15 menit sampai 3 kali.
  • Bila memungkinkan pasang jalur infus
  • Segera kirim ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas
    • Percutaneus Coronary intervention (PCI) primer.
    • Bila tidak ada maka dikirim kefasilitas layanan kesehatan yang dapat melakukan trombolitik.
    • Bila tidak ada kedua fasilitas tersebut, maka dikirim ke rumah sakit terutama yang memiliki ruang perawatan intensif.

Tatalaksana Non-Farmakologis

  1. Tirah baring
  2. Pemberian oksigen 2-4 L/menit untuk mempertahankan saturasi oksigen > 95%
  3. Pasang jalur infus dan monitor

Tatalaksana Nyeri

Preparat nitrat

  1. Nitrat oral sublingual yaitu isosorbid dintrat 5 mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri dada.
  • Nitrat intravena dapat diberikan bila nyeri menetap atau ada indikasi lain (seperti edema paru). Pemberian dimulai dengan dosis 10 mcg/kg/menit, dititrasi sampai nyeri teratasi.
  • Nitrat dikontraindikasikan pada kecurigaan infark ventrikel kanan, tekanan darah sistolik < 90 mmHg, atau riwayat penggunaan obat PDE5 inhibotor (sildenafil, tadalafil, vardenafil) dalam 24-28 jam sebelumnya.

Opioid Intravena

Opioid intravena (morfin 2-4 mg) dengan dosis tambahan 2 mg dengan interval 5-15 menit. (hati-hati efek samping dengan hipotensi, bradikaradia, depresi napas). Dosis maksimal tidak lebih dari 20 mg.

Tatalaksana Di Rumah Sakit tanpa Fasilitas PCI

Terapi Trombolik

Terapi trombolitik diberikan pada pasien STEMI dengan onset kurang dari 12 jam.

Obat trombolik yang dapat digunakan:

  1. Streptokinase (SK), 1,5 juta unit iv dalam 30-60 menit (kontraindikasi dengan riwayat pemakaian sebelumnya).
  • Alteplase (t-PA), 15 mg bolus iv dilanjutkan 0,5 mg/kg selama 60 menit drip intravena. Dosis total tidak lebih dari 100 mg.
  • Reteplase (r-PA) 10 unit bolus intravena, 30 menit kemudian 10 unit bolus intravena.
  • Tenecteplase (TNK-tPA), bolus iv tunggal sesuai dengan berat badan:
    • 30 mg bila BB <60 kg
    • 35 mg bila BB 60-70 kg
    • 40 mg bila BB 70-80 kg
    • 45 mg bila BB 80=90 kg
    • 50 mg bila BB >90 kg

Kontraindikasi Absolut Terapi Trombolitik

  1. Riwayat stroke hemoragik dalam 1 tahun terakhir.
  • Neoplasma intrakranial
  • Pendarahan internal yang aktif
  • Kecurigaan adanya diseksi aorta.

Kontraindikasi Relatif Terapi Fibrinolitik

  1. Hipertensi berat yaitu tekanan darah >180 / 110 mg.
  2. Dalam terapi antikoagulan oral
  3. Riwayat trauma dalam satu bulan terakhir termasuk cedera kepala atau resusitasi jantung > 10 menit atau riwayat operasi mayor dalam kurang dari 3 minggu.
  4. Riwayat pendarahan internal dalam 4 minggu terakhir
  5. Riwayat terapi streptokinase sebelumnya
  6. Riwayat alergi dengan streptokinase
  7. Kehamilan
  8. Tukak lambung aktif
  9. Hipertensi kronik berat
  10. Resusitasi yang gagal

Indikasi Keberhasilan Terapi Fibrinolitik

  1. Berkurangnya rasa nyeri dada
  • Evolusi atau perubahan EKG berupa kembalinya elevasi segmen ST ke garis isoelektrik atau menurunya elevasi ST >50% pada sadapan yang paling jelas terlihat setelah 90 menit dimulainya terapi fibrinolitik.
  • Kadar CK yang lebih cepat mencapai puncak timbulnya aritmia reperfusi bukan indikator yang baik untuk keberhasilan reperfusi.

Tanda Kegagalan Terapi Fibrinolitik

Bila nyeri dada terus berlanjut dan eleasi segmen ST menetap. Komplikasi gagal jantung atau aritmia banyak trerjadi sehingga harus dipertimbangkan recue PCI yaitu strategi reperfusi PCI yang dilakukan pada pasien yang telah mendapat terapi fibrinolitik tapi dicurigai tidak berhasil yaitu bila ditemukan kondisi-kondisi sebagai berikut

  1. Hemodinamik tidak stabil
  2. Gejala nyeri dada yang tidak membaik
  3. Gambaran EKG tidak dijumpai penurunan elevasi segmen ST > 50%

Terapi Penunjang Trombolitik

Antitrombin

  1. Aspirin oral 160-320 mg tablet kunyah
  2. Klopodogrel oral loading dose 300 mg pada usia < 75 tahun atau 75 mg bila usia >75 tahun. Dosis maintenance 75 mg/hari

Antikoagulan

  1. UFH
    Heparin drip infus. Dosis awal bolus 60 U/kg BB maksimum 4000 unit, dosis pemeliharaan 12 U/kg BB maksimum 1000 U/jam. Kontrol aPTT pertama setelah 3 jam. Dilanjutkan kontrol aPPT/6jam dengan target 1,5-2,5 kali kontrol
  • Enoxaparine
    • Usia < 75 tahun dan kreatinin <2,5 mg/dL (pria) atau < 2 mg/dL ` subkutan tiap 12 jam maksimal 8 hari. 2 dosis pertama subkutan < 100 mg.
    • Usia < 75 tahun: tidak ada bolus IV mulai dosis subkutan 0,75 mg/kg BB tiap 12 jam debgan dosis maksimal 75 mg untuk 2 dosis pertama bila klirens kreatinin < 30 L/menit, berapapun usianya dosis subkutan diberikan tiap 24 jam.
  • Fondaparinux
    • Bila kreatinin <3 mg/dL: bolus IV 2,5 mg dilanjutkan 24 jam kemudian 2,5 mg/hari subkutan sampai maksimal 8 hari.

TATALAKSANA RUTIN MEDIKAMENTOSA


Penyekat beta diberikan dalam 24 jam bila tidak ada kontraindikasi terutama pada pasien SKA dengan hipertensi dan takiaritmia.

Perhatikan kontraindikasi penyekat beta:
a. Hipotensi atau tanda syok
b. Tanda gagal jantung akut
c. Gejala atau riwayat Asma bronkial
d. Penyakit saluran napas perifer
e. Interval PR memanjang > 0,24 dan blok AV derajat dua atau tiga
f. Riwayat pemakaian kokain sebelumnya

Pemberian ACE Inhibitor diberikan 24 jam pada pasien infark inferior, gagal jantung atau fungsi ventrikel kiri yang rendah dengan fraksi ejeksi (FE) < 40%. Dan dapat dipertimbangkan pada semua pasien STEMI.

Pemberian Angiotensin Receptor Blacker (ARB) bila pasien intoleran dengan ACE inhibitor

Antagonis aldosterone diberikan pada EF < 40%, gejala gagal jantung, diabetes. Pada pasien dengan kreatinin < 2,5 mg, kalium < 5 mEq/L.

Spironolactone 1 x 25-50 mg atau eplerenon 1 x 25-50 mg.

High intensity statin
Diberikan pada semua pasien kecuali bila terdapat kontraindikasi (kontraindikasi miopati dan gangguan fungsi hati).

Atorvastatin dosis tinggi 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20-40 mg
Pravastatin 1 x 40 mg

	Pemberian transquilizaer pada mereka yang cemas.
	Pemberian Laksatif untuk memperlancar defekasi.

Semoga bermanfaat.


=
Sponsored Content

Kamu bisa pelajari Tatalaksana Infark Miokard Akut lebih lanjut di DVD Sindroma Koroner Akut (dr Ragil, SpJP). Ada sebuah video 60 menit yang menjelaskan tentang

  1. Algoritma Penanganan Pasien Sindroma Koroner Akut
  2. Diagnosis Sindroma Koroner Akut
  3. Kelainan EKG pada Sindroma Koroner Akut
  4. Tatalaksana Sindroma Koroner Akut
  5. Obat Pilihan dan Dosis Terapi Sindroma Koroner Akut
  6. Patofisiologi Sindroma Koroner Akut
  7. Penanganan komplikasi Sindroma Koroner Akut

Harganya cuma Rp 156.000,00 (Belum Ongkir)

Berita baiknya, setiap pembelian DVD Sindroma Koroner Akut dan DVD Cardiac Prevention (312 ribu) via Yahya, kamu akan dapat bonus

  1. DVD Cardiac Emergency (Review singkat ACLS dengan Metode Pembahasan Kasus yang Menarik)

  2. Ebook Diagnosis Decomp Cordis

  3. Ebook Tatalaksana Gagal Jantung Akut

  4. Ebook Tatalaksana Gagal Jantung Kronik

  5. DVD Kumpulan Poster Prolanis (Bisa kamu cetak sendiri buat Puskesmas atau Rumah Sakitmu)

Mau pesan? SMS/WA saja ke 0856 0808 3342 (YAHYA)

Bisa juga WA Yahya via klik link order ini