Tatalaksana Penyakit Kaki Diabetes Dengan Neuropati Perifer

Neuropati perifer merupakan komplikasi diabetes mellitus (DM) yang sangat umum ditandai dengan gejala berupa hilangnya serat saraf perifer secara progresif. Ada beberapa manifestasi klinik neuropati termasuk diantaranya mononeuropati ataupun polineuropati. Pada pasien DM pengidap kaki diabetik, komplikasi yang paling sering ditemui adalah polineuropati sensoris distalis.

Neuropati perifer terjaddi karena kontrol glikemik yang jelek, dan angka kejadian akan meningkat seiring dengan bertambahnya umur dan lama durasi DM. Penelitian deskriptif di Instalasi Rawat Jalan Poli Diabetes di RSUD Dr. Soetomo sejumlah 51% (1333 dari 2609 orang) pasien DM mempunyai keluhan neuropati perifer dan/atau parastesia. 90,03% pasien Rawat Inap di bangsal Penyakit Dalam RSUD Dr. Soetomo tercatat memiliki keluhan neuropati pada pasien DM dengan komplikasi kaki diabetik.

Komplikasi kaki diabetik merupakan penyebab umum amputasi ekstremitas bawah yang berasal dari penyebab non-traumatik pada berbagai negara maju di dunia. Pasien Diabetes Mellitus (DM) berisiko 15 sampai 46 kali lipat lebih tinggi untuk mengalami amputasi ekstremitas bawah jika dibandingkan pasien yang tidak DM. Tindakan amputasi dapat dihindari dengan menangani kaki diabetik secara terpadu.

panduan-diabetes-promo-1

Beberapa tindakan bedah yang lazim dikerjakan pada pasien DM dengan kaki diabetik meliputi

  1. Nekrotomi
  2. Mutilasi
  3. Amputasi: jari, kaki, bawah lutut (bellow-knee), atau atas lutut (above-knee).

Pengendalian infeksi merupakan salah satu komponen penting pada penatalaksanaan kaki diabetik. Permasalahan pada pemakaian antibiotik adalah

  1. Kesulitan untuk memastikan adanya infeksi
  2. Menentukan luasnya infeksi
  3. Menemukan jenis kuman penyebab
  4. Menentukan pilihan antibiotik awal

Pemilihan antibiotika awal secara empiris harus didasarkan pada peta kuman infeksi kaki diabetik pada fasilitas kesehatan setempat.

Klasifikasi Kaki Diabetes

Berbagai klasifikasi kaki diabetik disusun untuk meningkatkan efektivitas upaya penyelamatan kaki, terkait dengan rencana tindakan dan prognosis. Klasifikasi yang banyak dipakai adalah klasifikasi Wagner

klasifikasi-kaki-diabetes-wagner

Derajat 0: Kaki risiko tinggi, tak ada ulkus, pembentukan callus
Derajat 1: Ulkus superfisial secara klinis tak ada infeksi
Derajat 2: Ulkus dalam, sering dengan selulitis, tak ada abses atau infeksi tulang
Derajat 3: Ulkus dalam yang melibatkan tulang dan pembentukan abses
Derajat 4: Gangren lokal (ibu jari, kaki, tumit)
Derajat 5: Gangren seluruh kaki

Gangren adalah kerusakan jaringan yang timbul disebabkan bagian organ yang terkena mengalami kekurangan aliran darah akibat berbagai macam faktor misalnya penyakit vaskuler, trauma atau infeksi. Gangren dapat mengenai berbagai macam organ tubuh dan umumnya melibatkan ekstremitas (kaki bagian bawah, tungkai, dan tangan). Ada tiga tipe gangren: kering, basah dan gas gangren. Gangren kering merupakan salah satu bentuk klinis yang paling sering ditemukan pada pasien DM.

Gas gangren, merupakan bentuk klinik yang paling fatal. Umumnya luka gangren terinfeksi dengan kuman Clostridium, dan paling tidak terdapat 20 macam jenis clostridium yang dapat menyebabkan gas gangren. Clostridium merupakan kuman anaerob, sehingga pertumbuhan kuman sangat baik jika tidak ada oksigen.

panduan-diabetes-promo-1

Bagian tubuh manusia yang sehat umumnya mengandung oksigen yang cukup, sehingga normalnya clostridium tidak dapat menginfeksi manusia sehat. Jika Clostridium dapat tumbuh pada jaringan manusia, maka akan timbul gas dan toksin. Pembentukan gas gangren bisa menjalar cepat dan dapat menyebabkan kematian.

Jari-jari kaki, kaki, tungkai bawah dan kadang-kadang jari-jari tangan dapat rentan diamputasi jika sudah terjadi gangren. Gejala klinik yang bisa ditemui

  1. Rasa tebal (numbness)
  2. Perabaan ekstrimitas menjadi dingin
  3. Pada awalnya pada area luka berwarna kemerahan dan secara bertahap menjadi kecoklatan
  4. Warna kulit bisa tampak lunak
  5. Pada fase akhir, organ yang terkena infeksi jaringannya akan menghitam

Gangren dapat disembuhkan jika dapat dikenali sejak awal dan belum terjadi kematian jaringan. Jika sudah terjadi proses kematian jaringan, pasien akan memerlukan tindakan pembersihan dari jaringan mati dan bahkan amputasi.

Patogenesis Neuropati Perifer pada Komplikasi Kaki Diabetes

neuropati-kaki-diabetes

Patofisiologi yang sebenarnya masih belum terungkap dengan jelas. Teori yang paling populer adalah adanya komplikasi mikrovaskuler (vaskulopati) yang akan menyebabkan hipoksia neuronal (neuropati), dan efek langsung hiperglikemia terhadap metabolisme neuronal.

Gangguan metabolisme Nitric oxide (NO) diduga turut berperan melalui gabungan hiperglikemia dan hipoksia yang berakibat pada kerusakan saraf dan perubahan vaskularisasi jaringan. Hiperglikemia kronis akan menyebabkan peningkatan Reactive Oxigen Species, yang selanjutnya akan bergabung dengan NO dan membentuk senyawa peroxynitrite.

patogenesis-neuropati-perifer

Semua sifat NO sebagai vasodilator akan hilang dengan terbentuknya peroxynitrite ini dan selanjutnya peroxynitrite mempunyai efek vasokonstriktor yang akan menghambat suplai nutrisi kepada kulit dan jaringan neuron. Kondisi ini akan menyebabkan potensi saraf C fibers pada kulit rusak dan berkurang jumlahnya, dan dapat pula menyebabkan nyeri hebat serta ulkus kaki yang dapat berakhir dengan amputasi.

Kaki penderita diabetes umumnya sangat rentan terhadap vaskulopati dan neuropati. Gejala iskemia dan neuropati biasanya mendominasi, namun tidak jarang terjadi hanya salah satu diantaranya. Sehingga, gambaran klinik pasien kaki diabetes merupakan gabungan dari proses patologis keduanya.

Ulkus pada kaki diabetik terjadinya selalu didasari oleh latar belakang neuropati diabetik dan kelainan pembuluh darah kecil dan medium, seringkali disertai dengan biomekanik kaki yang abnormal. Hilangnya sensasi nyeri dan trauma minor berulang pada kaki sering tidak disadari oleh pasien sampai terjadi suatu ulkus pedis.

Masa liburan bisa membahayakan untuk pasien dengan Neuropati Diabetik, terutama pada daerah pantai yang panas, jika berjalan tanpa pelindung kaki atau sandal sangat berisiko terjadi trauma kaki. Trauma minor akan mencetuskan rangkaian kejadian yang akan mengarah terjadinya artropati Charcot.

artropati-charcoat-1

artropati-charcoat

Artropati Charcot akut memberikan kaki dengan gejala bengkak unilateral dengan gejala inflamasi lokal (suhu kulit meningkat), eritema den efusi. Gejala klinik disorganisasi arsitek tulang pada 75% kasus. Artropati Charcot akan menyebabkan disorganisasi arsitek tulang disertai dengan dislokasi sendi kaki, fraktur dan deformitas.

Area kaki dengan tekanan tinggi dengan deformitas bisa mencetuskan suatu formasi kallus dan ulkus terbuka. Artropati Charcot pada 40% kasus sering disertai dengan ulkus kaki. Kallus berikutnya merupakan predictor terjadinya ulkus kaki.

Ulkus kaki akan menjurus pada infeksi bakteri misal Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes, sering disertai dengan kuman anaerob seperti Bacteroides spp. Ulkus kaki diabetik yang terinfeksi memberikan gejala inflamasi, eritema hangat dan nyeri, kadang-kadang gejalanya ringan saja meskipun proses infeksi tergolong berat.

Osteomielitis dan infeksi yang dalam merupakan bentuk kompliksi berat, dan osteomielitis kadang sulit dijelaskan latar belakangnya. Alat diagnostic MRI sangat berguna untuk menegakkan diagnosis. Komplikasi berat berupa ulkus kaki diabetik memerlukan deteksi dini dan perawatan segera. Ulkus iskemik lebih jarang terjadi dibanding ulkus neuropatik.

Komplikasi makroangiopati merupakan bentuk akselerasi aterosklerosis yang menyebabkan komplikasi kaki diabetik. Abnormalitas dinding pembuluh darah, trombosit dan komponen lain dalam sistem pembekuan, eritrosit dan metabolisme lemak semuanya ikut berperan kearah terjadinya aterosklerosis.

Neuropati perifer merupakan penyebab utama lesi pada kaki diabetik. Umumnya pasien yang opname di rumah sakit mengalami lesi kaki diabetik yang terkait dengan ulserasi yang terjadi secara sekunder akibat trauma yang tidak terasa oleh pasien. Sangat sedikit pasien yang masuk akibat proses iskemia secara tunggal. Gangguan aliran darah pada daerah lesi atau yang terluka menyebabkan proses penyembuhan luka menjadi terganggu, dan keberadaan infeksi akan menghalangi aliran oksigen dan antibiotik ke daerah luka tersebut.

poster-diabetes-prolanis

Neuropati sensoris perifer pada kaki diabetik merupakan faktor terpenting, dimana hilangnya rasa kepekaan pada kaki menyebabkan kaki sangat rentan terhadap luka, atau trauma yang sangat ringan sekalipun. Pecahnya permukaan kulit, bahkan yang disebabkan oleh tusukan atau lecet yang sangat kecil sekalipun, menyebabkan bakteri mendapatkan tempat untuk masuk dan terjadi proses infeksi. Pengobatan yang tidak berhasil akan menyebabkan kaki menjadi gangren dan bisa memerlukan amputasi.

Dikutip dari Pranoto (2017), selama Juni 2004 sampai Juni 2006, terdapat 657 penderita DM rawat inap di RSUD dr Soetomo Surabaya. Prevalensi kaki diabetik yang rawat inap sebanyak 29,1%, dengan kasus terbanyak gangrene 40,3%, diikuti dengan ulkus pedis 20,4%, gangren lokal 16,2%, sellulitis 14,1% dan osteomielitis 8,9%. Amputasi didapatkan pada 6 orang dari 191 orang (3,1%). Di Inggris, prevalensi kaki diabetik terctat 25% dari semua DM yang dimasukkan di rumah sakit. Sedangkan di Amerika serikat angka prevalensi kaki diabetik sebesar 9,5% dengan insiden gangren sebesar 1,67% setiap tahun.

Data hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien DM di Indonesia memiliki prevalensi komplikasi kaki diabetes yang lebih tinggi bila dibandingkan pasien di negara maju. Hal ini kemungkinan dapat dijelaskan bahwa pasien yang rawat inap di Indonesia sering kali datang dengan regulasi gula darah yang buruk (83%). Glukosa darah rerata untuk seluruh pasien (251,15 ± 88,66 mg/dL), jauh berada diatas batas normal.

Selain itu yang tidak kalah penting adalah belum terbangunnya kesadaran pasien tentang pentingnya perawatan kaki, meliputi kebersihan, perawatan kuku dan penggunaan sepatu yang sesuai dan tentang dampat buruk kaki diabetik terhadap kualitas hidup pasien.

Pencegahan dan Tatalaksana Komplikasi Kaki Diabetes dengan Neuropati Perifer

Prinsip terapi utama komplikasi kaki diabetes adalah debridement jaringan nekrotik dan antibiotic yang adekuat bila diperlukan. Untuk mempercepat penyembuhan dilakukan pembebasan tekanan (weight-bearing) dengan menggunakan alas kaki khusus, atau cast, misal total-contact cast atau the Soctchcast boot.

Soctchcast-boot

Secara garis besar, kamu bisa merujuk artikel ini untuk menerapkan 6 prinsip tatalaksana kaki diabetes dengan luka kronik.

Tatalaksana kaki diabetes secara holistik harus memperhatikan 6 aspek yang wajib untuk dikontrol, yaitu kontrol mekanik, kontrol metabolik, kontrol vaskular, kontrol luka, kontrol infeksi dan kontrol edukasi.

  1. Kontrol Mekanik

    • Mengistirahatkan kaki
    • Menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka (non weight bearing)
    • Menggunakan bantal saat berbaring pada tumit kaki/bokong/tonjolan tulang untuk mencegah lecet
    • Memakai kasur anti dekubitus bila perlu
    • Mobilisasi
    • Pada luka yang didominasi oleh faktor neuropati, maka tujuan utama kontrol mekanik adalah mendistribusikan beban tekanan pada kaki, sedangkan yang didominasi faktor vaskuler tujuan utamanya adalah menghindari luka pada daerah yang rentan.
  2. Kontrol Luka

    • Evakuasi jaringan nekrotik dan pus yang adekuat perlu dilakukan secepat mungkin, jika perlu dapat dilakukan dengan tindakan operatif
    • Pembalutan luka dengan pembalut yang moist
    • Debridemen dan Nekrotomi
    • Amputasi
  3. Kontrol Infeksi

    • Terapi antimikroba empirik pada saat awal (setelah dilakukan pemeriksaan kultur pus dan/atau darah)
    • Rekomendasi antibiotik untuk infeksi superfisial adalah antibiotik untuk kuman gram positif (eg Amoxicilin Clavulanate 250-500 mg 3x1). Luka lebih dalam diberikan antibiotik untuk kuman gram negatif (eg Klindamisin 150-300 mg 3x1) ditambah golongan metronidazole (500 mg 3x1) bila ada ada kecurigaan infeksi bakteri anaerob.
    • Pada luka yang dalam, luas, disertai gejala infeksi sistemik yang memerlukan perawatan di rumah sakit: dapat diberikan antibiotik spektrum luas yang dapat mencakup kuman gram positif, gram negatif dan anaerob. Sehingga dapat digunakan 2 atau 3 golongan antibiotik
    • Penggunaan antibiotik diobservasi seminggu kemudian dan disesuaikan dengan hasil kultur mikroorganisme
  4. Kontrol Vaskular

    • Periksa Ankle Brachial Index (ABI)
    • Periksa Transcutaneous oxygen tension
    • Periksa Toe presure
    • Periksa Angiografi (kalau perlu)
    • Tindakan bedah vaskuler atau tindakan endovaskuler (bila didapatkan indikasi kuat)
  5. Kontrol Metabolik

    • Perencanaan nutrisi yang baik selama proses infeksi dan penyembuhan luka
    • Regulasi gula darah yang ketat
    • Pengendalian komorbiditas (hipertensi, dislipidemia, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal, gangguan elektrolit, anemia, infeksi penyerta dan hipoalbuminemia)
  6. Kontrol Edukasi
    Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai kondisi luka kaki pasien saat ini, rencana, diagnosis, penatalaksanaan/terapi, penyulit yang mungkin timbul, serta prognosis adalah aspek penting dalam penatalaksanaan agar kepatuhan pasien lebih baik.

Kapan Memutuskan Amputasi?

Ini adalah pertanyaan yang sering muncul ketika merawat pasien kaki diabetes dengan luka. Pada umumnya, tindakan amputasi adalah tindakan elektif, namun dapat dilakukan amputasi gawat darurat bila ada infeksi dengan ancaman kematian.

Amputasi dapat dipertimbangkan untuk dilakukan bila ada satu dari hal-hal berikut:

  1. Jaringan nekrotik luas
  2. Iskemi jaringan yang tidak dapat direkonstruksi
  3. Gagal revaskularisasi
  4. Charcot's foot dengan instabilitas (butuh jam terbang tinggi untuk menentukannya)
  5. Infeksi akut dengan ancaman kematian (gas gangren)
  6. Infeksi/luka yang tidak membaik dengan terapi adekuat
  7. Gangren
  8. Deformitas anatomi yang berat dan tidak terkontrol
  9. Ulkus berulang

Pengambilan keputusan untuk melakukan amputasi harus dipertimbangkan banyak aspek dan harus dikomunikasikan secara jelas dan tertulis. Dokumentasi medik yang baik akan menyelamatkan sejawat dari tuntutan hukum di masa depan.

Pasien dengan neuropati sebaiknya diberikan saran untuk merawat kaki seperti pada gambar di bawah ini. Tindakan pencegahan dengan perawatan kaki mandiri sangat penting dilakukan pasien untuk mencegah komplikasi yang lebih berat atau amputasi.

cara-merawat-kaki-diabetes

Kunci sukses mencegah berbagai komplikasi kaki diabetes adalah melakukan edukasi yang komprehensif kepada pasien. Flipchart Diabetes Prolanis ini dapat kamu gunakan untuk membantu kamu memberikan edukasi yang tampak profesional dengan gambar animasi yang memudahkan pasien memahami materi edukasi yang hendak disampaikan.

Pemesanan dengan klik link order ini atau WA Yahya 085608083342

Semoga bermanfaat!