Tatalaksana Pasien Atrial Fibrilasi di IGD

Atrial Fibrilasi (AF) merupakan aritmia yang paling sering dijumpai dalam praktek sehari-hari dan paling sering menjadi penyebab seorang harus menjalani perawatan di rumah sakit. Walaupun bukan merupakan keadaan yang mengancam jiwa secara langsung, tetapi AF berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas dan mortalitas.

AF merupakan faktor risiko independen yang kuat terhadap kejadian strok emboli. Kejadian strok iskemik pada pasien AF non valvular ditemukan sebanyak 5% per tahun, 2-1 kali lebih banyak dibandingkan pasien tanpa AF. Pada studi Framingham risiko terjadinya strok emboli 5.6 kali
lebih banyak pada AF non valvular dari 11,6 kali lebih banyak pada AF valvular dibandingkan dengan kontrol.

Diagnosis Atrial Fibrilasi

Untuk menentukan strategi tatalaksana AF pada pasien, kita harus tahu masuk klasifikasi AF yang mana

  1. AF paroksismal bila AF berlangsung kurang dari 7 hari. Lebih kurang 50% AF paroksismal akan kembali ke irama sinus secara spontan dalam waktu 24 jam. AF yang episode pertamanya kurang dari 48 jam juga disebut AF paroksismal.
  2. AF persisten bila AF menetap lebih dari 48 jam tetapi kurang dari 7 hari. Pada AF persisten diperlukan kardioversi untuk mengembalikan ke irama sinus.
  3. AF kronik atau permanen bila AF berlangsung lebih dari 7 hari. Biasanya dengan kardioversi pun sulit sekali untuk mengembalikan ke irama sinus (resisten).

Dengan mengetahui klasifikasi klinis AF, kamu bisa mencocokkan dengan algoritma tatalaksana AF untuk mengikuti alur tatalaksananya.

Anamnesis Atrial Fibrilasi

AF dapat simptomatik dapat pula asimptomatik. Gejala-gejala AF sangat bervariasi tergantung dari kecepatan laju irama ventrikel, lamanya AF, penyakit yang mendasarinya. Sebagian mengeluh berdebar-debar, sakit dada terutama saat beraktivitas, sesak napas, cepat lelah, sinkop atau
gejala tromboemboli.

AF dapat mencetuskan gejala iskemik pada AF dengan dasar penyakit jantung koroner. Fungsi kontraksi atrial yang sangat berkurang pada AF akan menurunkan curah jantung dan dapat menyebabkan terjadi gagal jantung kongestif pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri

Anamnesis yang perlu ditanyakan kepada pasien diantaranya adalah

  1. Dapat diketahui tipe AF dengan mengetahui lama timbulnya (episode pertama, paroksismal, persisten,permanen)
  • Menentukan beratnya gejala yang menyertai: berdebar-debar, lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukkan adanya iskemia atalu gagal jantung kongestif
  • Penyakit jantung yang mendasari, penyebab lain dari AF misalnya hipertiroid.

Pemeriksaan Fisik Atrial Fibrilasi

Pemeriksaan fisik pada pasien AF pada dasarnya bertujuan untuk mencari gejala khas akibat AF dan mengkonfirmasi anamnesis yang sudah dilakukan. Gejala khas yang muncul dalam pemeriksaan fisik akan sangat bermanfaat dalam menentukan berat ringan penyakit, meliputi

  1. Tanda vital: denyut nadi berupa kecepatan dan regularitasnya, tekanan darah
  • Tekanan vena jugularis
  • Ronki pada paru menunjukkan kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif
  • Irama gallop S3 pada auskultasi jantung
    menunjukkan kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif, terdapatnya bising pada auskultasi kemungkinan adanya penyakit katup jantung
  • Hepatomegali : kemungkinan terdapat gagal jantung kanan
  • Edema perifer: kemungkinan terdapat gagal jantung kongestif

Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan EKG adalah modalitas diagnostik yang penting untuk menegakkan diagnosis Atrial Fibrilasi. Dari hasil pemeriksaan EKG kita dapat memperoleh informasi antara lain irama (verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri, pre-eksitasi ventrikel kiri, sindroma pre-eksitasi (sindroma WPW), identifikasi adanya iskemia. (Pelajari Lebih Lanjut di DVD MAHIR BACA EKG)

Pemeriksaan Penunjang Lain

Pemeriksaan penunjang lain dapat dilakukan, namun lebih bersifat sebagai pelengkap meliputi: foto thoraks, laboratorium (darah lengkap, enzim biomarker jantung, TSH), ekokardiografi dan pemeriksaan fisiologi.

Tatalaksana Atrial Fibrilasi

Tujuan yang ingin dicapai dalam penatalaksanaan AF adalah mengembalikan ke irama sinus, mengontrol laju irama ventrikel dan pencegahan komplikasi tromboemboli.

Dalam penatalaksanaan AF perlu diperhatikan apakah pada pasien tersebut dapat dilakukan konversi ke irama sinus atau cukup dengan pengontrolan laju irama ventrikel.

Pada pasien yang masih dapat dikembalikan ke irama sinus perlu segera dilakukan konversi, sedangkan pada
AF permanen sedikit sekali kemungkinan atau tidak
mungkin dikembalikan ke irama sinus, alternatif
pengobatan dengan menurunkan laju irama ventrikel harus dipertimbangkan.

Kardioversi

Pengembalian ke irama sinus pada AF akan mengurangi gejala, memperbaiki hemodinamik, meningkatkan kemampuan latihan, mencegah komplikasi tromboemboli, mencegah kardiomiopati, mencegah remodeling elektroanatomi dan memperbaiki fungsi atrium. Kardioversi dapat dilakukan secara elektrik atau farmakologis.
Kardioversi farmakologis kurang efektif dibandingkan dengan kardioversi elektrik. Risiko tromboemboli atau strok emboli tidak berbeda antara kardioversi elektrik dan farmakologi sehingga rekomendasi pemberian antikoagulan sama pada keduanya.

Kardioversi Farmakologis

Kardioversi farmakologis paling efektif bila dilakukan dalam 7 hari setelah terjadinya AF. Dalam pemberian obat anti aritmia efek samping obat-obat tersebut harus diperhatikan.

Salah satu efek sampig obat anti aritmia adalah pro-aritmia. Untuk mengurangi timbulnya pro-aritmia maka dalam memilih obat perlu diperhatikan keadaan pasien.

Kardioversi Elektrik

Pasien AF dengan hemodinamik yang tidak stabil akibat laju irama ventrikel yang cepat disertai tanda iskemia, hipotensi, sinkop perlu segera dilakukan kardioversi elektrik.

Kardioversi elektrik dimulai dengan 200 Joule. Bila tidak berhasil dapat dinaikkan menjadi 300 Joule. Pasien dipuasakan dan dilakukan anestesi dengan obat anestesi kerja pendek.

Mempertahankan Irama Sinus

AF adalah penyakit kronis dan rekurensi sering terjadi baik pada AF paroksismal maupun pada AF persisten. Bila telah terjadi konversi ke irama sinus maka hal ini perlu dipertahankan dengan pengobatan profilaktik.

Pengobatan Profilaktik dengan Anti-Aritmia

AF yang berlangsung lebih dari 3 bulan merupakan salah satu prediktor terjadinya rekurensi. Pemilihan obat-obat antiaritmia disesuaikan dengan keadaan penyakit jantung yang diderita untuk mencegah timbulnya pro-aritmia.

Pada sindrom WPW digoksin tidak boleh diberikan oleh karena dapat menimbulkan kenaikan paradoksal laju ventrikel selama AF. Beta Blocker tidak menurunkan hantaran pada jalur aksesori selama periode pre-eksitasi dari AF.

Pengontrolan Laju Irama Ventrikel

Obat-obat yang sering dipergunakan untuk mengontrol laju irama ventrikel adalah digoksin, antagonis kalsium (verapamil, diltiazem) dan beta blocker.

Laju irama yang dianggap terkontrol adalah di antara 60-80 kali/menit pada saat istirahat dan 90-115 kali/menit pada saat aktivitas.

Banyak laporan mengenai efektivitas anti trombotik dalam pencegahan komplikasi tromboemboli pada AF. Menurut Atrial Fibrillation Investigator (AFI), warfarin secara bermakna dapat menurunkan risiko stroke dari 4.5% per tahun menjadi l.45%. Terdapat penurunan risiko sebesar 68%.

Warfarin menurunkan risiko stroke ada wanita 89% dan pada laki-laki 60%. Pada studi AFASAK pemberian aspirin 75 mg akan menurunkan risiko 18%. Sedangkan pada studi SPAF, pemberian aspirin 325 mg dapat menurunkan risiko hingga 44%.

Pada sebuah studi metaanalisis melaporkan bahwa warfarin dapat menurunkan kejadian Stroke 62%, penurunan risiko absolut hingga 2.7% per tahun pada pencegahan primer dan 8.4% per tahun pada pencegahan sekunder.

Warfarin lebih baik dari pada aspirin dengan penurunan risiko relatif 36%. Warfarin lebih unggul dalam menurunkan risiko stroke dibandingkan aspirin.

Dosis optimal yang efektif dan aman untuk pencegahan komplikasi tromboemboli pada AF adalah INR 2.5 dengan rentang antara 2-3. Pada pasien dengan usia lebih dari 75 tahun target INR 2 dengan rentang antara 1.6-2.

Semoga Bermanfaat^^


=
Sponsored Content

Bukan rahasia umum, EKG adalah kompetensi "penting" dokter umum. Tidak hanya pada kasus nyeri dada spesifik (kecurigaan Sindroma Koroner Akut), ilmu EKG diperlukan untuk banyak kasus kegawatdaruratan lain (misal Henti Jantung dan Aritmia).

Kemarin tim DokterPost.com minta dr. Ragil Nur Rosyadi, SpJP untuk ngajari sejawat DokterPost.com tentang bagaimana biar sejawat bisa MAHIR BACA EKG. Ini behind the scene pembuatan videonya.

Videonya gedhe banget, hampir 7 GB. Biar sejawat di Papua dan Indonesia Timur yang lain bisa ikut belajar juga, akhirnya kami putuskan untuk distribusikan videonya dalam bentuk DVD.

Yang mau belajar MAHIR BACA EKG, langsung aja klik link ini https://goo.gl/jIyfGG