/ kardiologi

(KLINIS) Panduan Praktik Klinis Sindroma Koroner Akut (2): Tatalaksana di Instalasi Gawat Darurat

Penyakit Jantung Koroner saat ini masih menjadi 3 besar "pembunuh" terbanyak pasien di Indonesia. Di samping metode diagnosis yang oke, tatalaksana pasien dengan dugaan sindroma koroner akut adalah hal yang sangat penting dikuasai dokter umum.

Dalam 10 menit pertama kontak pasien nyeri dada hebat di Instalasi Gawat Darurat, dokter jaga IGD sudah harus melakukan tindakan-tindakan evaluasi awal untuk menegakkan diagnosis Sindrom Koroner Akut.

Evaluasi Awal Pasien Dengan Keluhan Nyeri Dada

Langkah pertama dalam penanganan pasien dengan keluhan nyeri dada bertujuan untuk menegakkan diagnosis kerja dengan cepat dan memilih tatalaksana yang tepat. Berdasarkan kwalitas nyeri dada, anamnesa dan pemeriksaan fisik terarah serta gambaran EKG, pasien dikelompokkan menjadi salah satu dari: STEMI, NSTEMI dan kemungkinan diagnosis Sindrom Koroner Akut rendah.

Penanganan awal

Penanganan awal Sindrom Koroner Akut dimulai saat diagnosis Angina Pektoris Tidak Stabil (unstable angina) dan NSTEMI ditegakkan atau bahkan saat kecurigaan terhadap Sindrom Koroner Akut cukup tinggi, meliputi:

  1. Atasi nyeri dada akibat iskemia
  2. Melakukan penilaian status hemodinamik dan perbaiki kelainannya. Sebagai contoh hipertensi dan takikardia merupakan keadaan yang meningkatkan kebutuhan konsumsi oksigen, dan bisa diatasi dengan pemberiaan penyekat beta dan nitrogliserin intravena.
  3. Hitung risiko untuk terjadi komplikasi menggunakan stratifikasi risiko dini.
  4. Berdasarkan estimasi stratifikasi risiko diatas, strategi tatalaksana ditentukan antara strategi invasif (angiografi koroner dengan tujuan revaskularisasi) atau konservatif (medikamentosa).
  5. Inisiasi terapi antitrombotik (antiplatelet dan antikoagulan) untuk mencegah terjadinya trombosis baru atau embolisasi dari plak aterosklerosis yang ruptur atau erosi.
  6. Pemberian penyekat beta untuk mencegah terjadinya iskemia berulang dan aritmia ventrikular maligna.

Tatalaksana Farmakologis

Penanganan awal diikuti dengan pemberian beberapa terapi farmakologis yang telah terbukti dapat memperbaiki prognosis jangka panjang, seperti dibawah ini:

  1. Pemberian antiplatelet jangka panjang untuk menurunkan risiko trombosis arteri koroner berulang
  2. Beta Bloker
  3. Statin

Terapi anti-iskemia dan analgesik

Terapi iskemia dan analgesik diberikan dengan tujuan untuk mengurangi konsumsi oksigen oleh miokard. Rangsang nyeri dan kecemasan yang dialami pasien dengan Sindrom Koroner Akut akan meningkatkan konsumsi oksigen oleh miokard.

Pemberian obat analgesik (morphine) akan membantu mengurangi nyeri dan kecemasan yang dialami pasien Sindrom Koroner Akut sehingga konsumsi oksigen dapat diturunkan.

Beberapa panduan untuk terapi anti-iskemia dan analgesik dirangkum di bawah ini.

  1. Oksigen yang dianjurkan bila saturasi O2 perifer < 90 %
  2. Nitrogliserin, isosorbid dinitrat diberikan secara sublingual dan dilanjutkan dengan pemberiaan kontinu melalui intravena, manfaat nitrogliserin antara lain:
    • Dilatasi arteri koroner
    • Dilatasi sistem vena/venodilator akan menurunkan perload/ volume ventrikel dan tekanan baji arteri pulmonalis, sehingga berguna pada pasien dengan kongesti pulmonal.
    • Dilatasi arteri sistemik, mengurangi aferload sehingga konsumsi oksigen turun.
    • Terminasi angina variant / angina Prinzmental /angina vasospasme
    • Meningkatkan aliran darah melalui kolateral

Yang penting untuk diingat adalah kondisi-kondisi Sindrom Koroner Akut yang justru dapat diperberat dengan pemberian nitrat. Pemberian nitrat bentuk apapun harus dihindari pada keadaan-keadaan dibawah ini:

  1. Tekanan darah sistolik ≤ 90 mmHg atau penurunan tekanan > 30 mmHg dari baseline. Hipotensi pada iskemia miokard dapat mengakibatkan kerusakan miokard yang lebih luas.
  2. Dicurigai terdapat infark miokard ventrikel kanan
  3. Pasien masih dalam pengaruh penyekat diesterase inhibitor (seperti sildenafil), karena dapat menyebabkan hipotensi berat.
  4. Kardiomiopati hipertropik dengan obstruksi alur keluar ventrikel
  5. Stenosis katup aorta yang berat.

Dosis dan cara pemberian nitrat harus diperhatikan untuk memastikan bahwa nitrat memberikan efek yang diinginkan sambil mencegah efek yang tidak diinginkan.

  1. Sublingual nitrogliserin 0.4 mg atau isosorbide dinirat (ISDN) 5 mg setiap 5 menit
  2. Nitrogliserin intravena digunakan bila angina tidak teratasi dengan sublingual. Nitrogliserin diberikan dengan dosis awal 5 mcg/menit ditingkatkan secara titrasi sebesar mcg/menit setiap 3-5 menit. Bila tidak ada response pada dosis 20 mcg/mnt dapat ditingkatkan dengan sebesar 10-20 mcg/mnt hingga dosis maksimal 400mcg/mnt. ISDN diberikan dengan dosis awal 1mg/jam ditingkatkan secara titrasi sebesar 1mg/ jam setiap 3-5 menit hingga dosis maksimal 10 mg/jam.

Morphine diberikan untuk mengatasi nyeri dada dan ansietas dengan dosis awal 2-4 mg, dapat ditingkatkan hingga 8 mg dan diulang setiap 5-15 menit. Namun efek samping depresi nafas harus diantisipasi pada dosis tinggi.

Penyekat beta secara kompetitif menghambat efek katekolamin terhadap miokard dengan cara menurunkan laju jantung, kontrakltilitas dan tekanan darah, sehingga konsumsi oksigen oleh miokard akan menurun.

Agen Antiplatelet

Peran aktivasi dan agregasi platelet sangat besar pada propagasi trombus, sehingga merupakan target utama pada penanganan pasien Sindrom Koroner Akut. Pemberian antiplatelet harus dilakukan secepatnya untuk mengurangi risiko komplikasi iskemia akut dan kejadian aterotrombosis berulang.

Saat ini ada tiga kelas antiplatelets, yaitu:

  1. Penghambat Siklo oksiginase (COX1): asipirin
  2. Penyekat reseptor P2Y12 : Clopidogrel, Prasugrel dan Ticagrelor.
  3. Penyekat reseptor GPIIBIIIA : (abxicimab, eptifibatide, tirofiban).

Rekomendasi penggunaan Antiplatelets pada Pasien dengan unstable angina dan NSTEMI:

  1. Semua pasien tanpa kontraindikasi, dosis awal 150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg untuk jangka panjang
  2. Penyekat reseptor P2Y12 diberikan secepatnya dan diberikan untuk 12 bulan, kecuali ada kontraindikasi seperti pendarahan.
  3. Penyekat Pompa Proton (PPI) dikombinasikan dengan pemberian dual antiplatelets (Aspilet dan Clopidogrel) pada pasien dengan riwayat pendarahan gastrointestinal
  4. Pemberhentian Penyekat reseptor P2Y12 sebelum 12 bulan sejak kejadian ACS, perlu dihindari kecuali ada indikasi klinis.
  5. Ticagrelor (loading 18 mg, dosis pemeliharaan 2 x 90 mg) untuk semua pasien dengan risiko sedang dan berat (peningkatan enzim petanda jantung)
  6. Prasugrel (loading 60 mg, dosis pemeliharaan 1 x 10 mg) pada pasien yang anatomi koroner telah diketahui dan dilakukan PCI, kecuali mempunyai faktor risiko untuk terjadi pendarahan masif dan kontraindikasi lainnya
  7. Clopidogrel (loading 300 mg, dosis pemeliharaan 1 x 75 mg) untuk pasien yang tidak mendapatkan ticagrelor dan prasugrel.
  8. Loading clopidogrel 600 mg dianjurkan untuk pasien yang menjalani strategi invasif dan tidak mendapat ticagrelor dan prasugrel
  9. Pada pasien dengan penyekat reseptor P2Y12 dan perlu menjalani operasi mayor (termasuk Coronary Arterial Bypass Graft), bila memungkinkan ditunda selama 5 hari (clopidogrel dan ticagrelor) atau 7 hari (prasugrel).
  10. Kombinasi aspirin dengan NSAID tidak dianjurkan

Penyekat Glycoprotein IIb/IIIa

Ada tiga GP IIb/IIIa yang digunakan pada pasien Sindrom Koroner Akut: abxicimab (Reopro), eptifibatide (Integrilin) dan Tirofiban (Anggrastat).

Antiplatelet ini ternyata keuntungan dalam menurunkan angka kematian dan infark miokard hanya terlihat pada pasien yang menjalani strategi invasif (dilakukan PCI), sedangkan pada pasien menjalani strategi konservatif hasilnya tidak lebih baik dibanding plasebo.

Perlu diingat bahwa penggunaan GPIIb/IIIa akan meningkatkan resiko kejadian pendarahan mayor, sehingga potensi keuntungannya harus dinilai bersama dengan risiko pendarahannya. Pada pasien dengan risiko pendarahan yang tinggi (usia lanjut, riwayat pendarahan gastrointestinal) keuntungan penggunaan GPIIb/IIIa jadi berkurang.

Antokoagulan

Antikoagulan diberikan untuk mencegah generasi thrombin dan aktivitasnya. Banyak studi telah membuktikan bahwa kombinasi antikoagulan dan antiplatelet sangat efektif dalam mengurangi serangan jantung akibat trombosis. Kombinasi kedua agen akan lebih efektif dari pada hanya pemberian salah satu agen saja. Ada beberapa macam antikoagulan, yaitu:

  1. Penghambat thrombin indirek unfractionated heparin (UFH), Low molecular weight heparin (LMWH)
  2. Penghambat faktor Xa indirek : LMWH dan Fondaparinux
  3. Penghambat faktor Xa direk : Bivalirudin

Antikoagulan adalah terapi yang penting untuk mencegah pembentukan trombus baru pada pasien Sindroma Koroner Akut. Ketersediaan obat-obat antikoagulan (fondaparinux) juga cukup baik di daerah. Beberapa rekomendasi penggunaan antikoagulan diantaranya adalah:

  1. Semua pasien dan dikombinasikan dengan terapi antiplatelet
  2. Fondaparinux 2.5 mg subkutan setiap hari
  3. Pada pasien yang telah menggunakan fondaparinux, bila akan dilakukan PCI memerlukan tambahan UFH 85 iu/kg bolus tunggal atau 60 iu/kg bila mendapatkan GP IIB/IIIa.
  4. Enoxaparin 1 mg/kg dua kali perhari bila fondaparinux tidak tersedia
  5. Bila Fondaparinux atau enoxaparin tidak tersedia, berikan UFH 85 IU/kg dengan target aPTT 50-70s
  6. Pada pasien dengan strategi konservatif antikoagulan diberikan hingga pasien dipulangkan
  7. Setelah menjalani PCI, pertimbangkan untuk menghentikan antikoagulan

Semoga Bermanfaat^^


=
Sponsored Content

EIMED KEGAWATDARURATAN BIRU PAPDI bisa dipesan di Admin Dokter Post lho, SMS/WA 0856 0808 3342 (YAHYA) atau