/ kardiologi

Panduan Praktik Klinis Sindroma Koroner Akut (1): Penegakkan Diagnosis di Instalasi Gawat Darurat

Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan gangguan aliran darah koroner parsial hingga total ke miokard secara akut. Berbeda dengan angina pektoris stabil, gangguan aliran darah ke miokard pada Sindrom Koroner Akut bukan disebabkan oleh penyempitan yang statis namun terutama akibat pembentukan trombus di dalam arteri koroner yang sifatnya dinamis.

Sehingga, gejala yang timbul pada Sindrom Koroner Akut berupa nyeri dada tiba-tiba dengan intensitas nyeri yang dinamis sesuai dengan derajat penyempitan yang dipengaruhi oleh komponen vasospame arteri koroner dan terutama oleh ukuran trombusnya.

Trombus, terbentuk karena adanya ruptur/erosi plak aterosklerotik. Trombus tersebut bersifat dinamis, dengan episode pembentukan, pembesaran dan lisis terjadi secara bersamaan namun tidak seimbang.

Pada keadaan ini pembentukan trombus lebih lebih dominan dari proses lisis, sehingga terjadi episode peningkatan penyempitan atau bahkan oklusi arteri koroner dengan dampak iskemia hingga infark jaringan miokard. Iskemia dan infark pada miokard bila melibatkan daerah yang luas mengakibatkan penurunan kemampuan pompa jantung dengan manifestasi klinis berupa kongesti.

Pada tingkat selular mengakibatkan gangguan keseimbangan elektrolit dengan manifestasi terburuk mencetus aritmia maligna. Insidens aritmia maligna paling tinggi pada jam-jam pertama, sehingga memerlukan fasilitas dan sumberdaya yang siap mengatasi aritmia maligna.

Sindrom Koroner Akut dibagi berdasarkan gambaran EKG, yaitu: dengan elevasi segmen ST (STEMI) dan tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) atau angina pektoris tidak stabil. Klasifikasi ini akan mempercepat dan mempermudah identifikasi pasien STEMI, oklusi total arteri koroner, yang memerlukan revaskularisasi segera.

Penanganaan fase awal Sindrom Koroner Akut adalah menurunkan konsumsi oksigen. Pemberian antiplatelet dan pemantauan yang intensif secara terus menerus harus dilakukan.

ANGINA PEKTORIS TIDAK STABIL, INFARK MIOKARD TANPA ELEVASI SEGMEN ST

Angina Pektoris Tidak Stabil (unstable angina) adalah keadaan pasien dengan gejala iskemia sesuai Sindrom Koroner Akut, tanpa terjadi peningkatan enzim petanda jantung (CK-MB, troponin) dengan atau tanpa perubahan EKG yang menunjukkan iskemia (depresi segmen ST, inversi gelombang T dan elevasi segmen ST yang transien).

Infark Miokard Tanpa Elevasi Segmen ST (NSTEMI) adalah keadaan pasien dengan manifestasi sama seperti unstable angina, tetapi disertai peningkatan enzim petanda jantung.

Diagnosis Sindrom Koroner Akut

Sebagian besar pasien Sindrom Koroner Akut datang dengan keluhan nyeri dada (angina pektoris), rasa berat, atau rasa seperti di tekan, atau rasa seperti dicengkram di belakang sternum, bisa menjalar ke rahang, bahu, punggung, atau lengan.

Kalau pada angina pektoris stabil keluhan nyeri dada hanya berlangsung kurang dari 15 menit, pada SKA berlangsung lebih lama. Namun pada populasi lanjut usia (> 75 tahun), wanita dan diabetes, keluhan tidak khas.

Pada pasien lanjut usia lebih sering terjadi NSTEMI, dan presentasinya sering atipikal, seperti sinkope, lemas atau delirium, dan sering disertai gagal jantung.

Keluhan angina pada Sindrom Koroner Akut biasanya disertai dengan keringat dingin karena respons simpatis, mual dan muntah karena stimulasi vagal, rasa lemas tidak bertenaga.

Ada tiga presentasi angina pada sindrom koroner akut, yaitu:

  1. Angina saat istirahat dengan durasi lebih dari 20 menit
  2. Angina pertama kali sehingga aktivitas fisik menjadi sangat terbatas.
  3. Angina progresif : pada pasien dengan angina pektoris stabil, terjadi perburukan keluhan dimana angina terjadi lebih sering, durasi lebih lama atau dengan aktivitas yang lebih ringan.

Diagnosa Sindrom Koroner Akut menganut azaz “rule out diagnosis”, yang didasarkan atas hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG dan enzim petanda jantung. Atas dasar unsur-unsur tersebut, maka dapat Sindrom Koroner Akut dikategorikan dalam tiga tingkat kemungkinan.

Pemeriksaan Fisik Sindroma Koroner Akut

Pemeriksaan fisik Sindrom Koroner Akut biasanya normal. Adanya tanda-tanda kongesti dan hemodinamik tidak stabil memerlukan pananganan secepatnya. Penting untuk segera dilakukan upaya untuk menyingkirkan nyeri dada non-kardiak atau kelainan kardiak yang non-iskemia (seperti emboli pulmonal, diseksi aorta, perikarditis, tamponade perikardial) dan kelainan pulmonal akut (seperti pneumotoraks, pneumonia).

Pemeriksaan EKG Sindroma Koroner Akut

Pemeriksaan EKG 12 sadapan merupakan alat diagnostik lini pertama untuk menegakkan diagnosis kerja dalam 10 menit setelah pasien bertemu tenaga medis. Gambaran EKG berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T dan elevasi segmen ST yang transien. Pada keadaan tertentu gambaran EKG 12 sadapan bisa normal, terutama pada iskemia posterior (sadapan V7-9) atau ventrikel kanan (sadapan V3R-V4R) yang terisolasi.

Keadaan iskemia yang dinamis hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan EKG 12 sadapan secara kontinu dan saat pasien mengalami angina oleh karena itu, dianjurkan untuk mengulang pemeriksaan EKG setiap 6 jam (serial) atau bila pada saat pemantauan terjadi perubahan simptom, dan hasilnya dibandingkan dengan EKG saat pertama kali datang.

Pemeriksaan Biomarka atau Enzim Petanda Jantung

Pemeriksaan antara angina pektoris tidak stabil (unstable angina) dengan infark miokard tanpa elevasi ST (NSTEMI) adalah pada beratnya iskemia. Pada NSTEMI, iskemia yang terjadi cukup berat sehingga mengakibatkan kerusakan miokard ditandai dengan peningkatan enzim petanda jantung (CK-MB, troponin).

Pada pasien yang datang dalam 4 jam setelah awitan simptom, diagnosis APTS dan NSTEMI sulit dibedakan karena peningkatan troponin T dan/ atau CK-MB baru terdeksi 4-6 jam setelah awitan simptom.

Penilaian Stratifikasi Risiko

Tujuan penilaian stratifikasi risiko selain memprediksi kejadian jantung akibat trombosis pada jangka pendek dan panjang juga memandu dalam menentukan strategi tatalaksana terbaik (invasif atau konsertvatif) untuk setiap pasien.

Ada dua yang lazim digunakan TIMI Risk Score dan berdasarkan nilai GRACE Score.

TIMI Risk Score merupakan metode paling praktis dan sederhana, namun tidak seakurat dan diskriminatif penilaian berdasarkan GRACE score. Penilainan berdasarkan GRACE score dapat dilakukan secara online.

Semoga Bermanfaat

Referensi: Panduan Praktik Klinis Peanatalaksanaan PAPDI

=
Tahukah anda bahwa menurut survei yang dilakukan admin dokter post, buku Panduan Praktik Klinis Penatakasanaan PAPDI (TENGAH) adalah buku yang paling diinginkan oleh dokter di seluruh Indonesia?

Yang menarik, buku setebal 1000 halaman ini adalah buku yang tidak hanya bermanfaat untuk meningkatkan pengetahuan medik Dokter Umum dan Dokter Spesialis saja, buku seberat 2,3 kg ini juga banyak dicari dokter manajer Rumah Sakit sebagai referensi menyusun Panduan Praktik Klinis internal di Rumah Sakit dalam menghadapi Akreditasi versi KARS 2012.

Jika kamu belum punya, segera saja SMS/WA 081234008737untuk pemesanan

Sebelum kehabisan!