/ Internal Medicine

Panduan Praktik Klinis Reaksi Anafilaksis: Persiapan Wajib di Tempat Praktek Dokter

Anafilaksis adalah reaksi hipersensitivitas tipe 1 dengan onset cepat, sistematik dan mengancam nyawa. Jika reaksi tersebut hebat dapat menimbulkan syok yang disebut syok anafilaktik. Syok anafilaktik membutuhkan pertolongan cepat dan tepat. Untuk itu dokter membutuhkan pengetahuan serta keterampilan dalam pengelolaan syok anafilaktik.

Belum ada data yang akurat dalam insiden dan prevalensi terjadinya syok anafilaktik di Indonesia. Insiden syok anafilaktik 40-60 persen adalah akibat gigitan serangga, 20-40 persen akibat zat kontras radiografi, dan 10-20 persen akibat pemberian obat penisilin.

Penisilin merupakan penyebab kematian 100 dari 500 kematian akibat reaksi anafilaksis. Rencana injeksi penisilin dan obat-obat berpotensi menimbulkan syok anafilaksis di tempat praktek dokter harus mempersiapkan semua kemungkinan terburuk terjadinya syok anafilaksis paska-injeksi.

Faktor Risiko Syok Anafilaktik

Faktor risiko terjadinya syok anafilaksis antara lain usia, jenis kelamin, rute pajanan, maupun riwayat atopi. Anafilaksis lebih sering terjadi pada wanita dewasa (60%) yang umumnya terjadi pada usia kurang dari 39 tahun.

Pada anak-anak usia dibawah 15 tahun, reaksi anafilaksis lebih sering terjadi pada laki-laki. Rute pejanan parenteral biasanya menimbulkan reaksi yang lebih berat.

Gejala Klinis Syok Anafilaktik

Gamabaran atau gejala klinis suatu reaksi anafilaksis berbeda-beda derajatnya sesuai dengan tingkat sensitivitas seseorang, namun pada tingkat yang berat berupa syok anafilaktik, gejala yang menonjol adalah gangguan sirkulasi dan gangguan respirasi.

Kedua gangguan tersebut dapat timbul bersamaan atau berurutan yang kronologisnya sangat bervariasi dari beberapa detik sampai beberapa jam. Pada dasarnya, makin cepat reaksi timbul makin berat keadaan penderita.

Gejala respirasi dapat dimulai berupa bersin, hidung tersumbat atau batuk saja yang kemudian segera diikuti dengan sesak napas.
Gejala pada kulit merupakan gejala yang paling sering ditemukan pada reaksi anafilaktik. Walaupun gejala ini tidak mematikan namun gejala ini amat penting untuk diperhatikan sebab ini merupakan gejala prodromal untuk timbulnya gejala yang lebih berat berupa gangguan napas dan gangguan sirkulasi.

Oleh karena itu setiap gejala kulit berupa gatal, kulit kemerahan harus diwaspadai untuk kemungkinan timbulnya gejala yang lebih berat. Manifestasi dari gangguan gatrointestinal berupa perut kram, mual, muntah sampai diare yang juga dapat merupakan gejala prodromal untuk timbulnya gejala gangguan napas dan sirkulasi.

Beberapa tanda kelainan fisik yang muncul pada pasien yang mengalami reaksi anafilaksis adalah tampak sesak, frekuensi napas meningkat, sianosis karena edema laring dan bronkospasme.

Hipotensi merupakan gejala yang menonjol pada syok anafilaktik. Adanya takikardia, edema periorbital, mata berair, hiperemi konjungtiva. Tanda prodromal pada kulit berupa urtikaria dan eritema.

Tatalaksana Syok Anafilaktik

Syok anafilaktik terjadi tiba-tiba dan mengancam nyawa. Tindakan cepat gawat darurat harus dilakukan untuk meminimalkan resiko pasien. Beberapa langkah sistematis dapat dilakukan seperti diagram dibawah ini.

  1. Posisi trendelenburg atau berbaring dengan kedua tungkai diangkat (diganjal dengan kursi) akan membantu menaikkan venous return sehingga tekanan darah ikut meningkat.
  2. Pemberian oksigen 3-5 liter/menit harus dilakukan, pada keadaan yang amat ekstrim
  3. Trakeostomi atau krikotiroidektomi perlu dipertimbangkan
  4. Pemasangan infus, cairan plasma expander (Dextran) merupakan pilihan utama guna dapat mengisi volume intravaskuler secepatnya. Jika cairan tersebut tidak tersedia, ringer laktat atau NaCl fisiologis dapat dipakai sebagai cairan pengganti. Pemberian cairan infus sebaiknya dipertahankan sampai tekanan darah kembali optimal dan stabil.
  5. Adrenalin 0,3-0,5 ml dari larutan 1:1000 diberikan secara intramuskular yang dapat diulangi 5-10 menit. Dosis ulangan umumnya diperlukan, mengingat lama kerja adrenalin cukup singkat. Jika respon pemberian secara intramuskuler kurang efektif, dapat diberikan secara intravenous setelah 0,1-0,2 ml adrenalin dilarutkan dalam spuit 10 ml dengan NaCl fisiologis, diberikan perlahan-lahan. Pemberian subkutan sebaiknya dihindari pada syok anafilaktik karena efeknya lambat bahkan mungkin tidak ada akibat vasokonstriksi pada kulit, sehingga absorbsi obat tidak terjadi.
  6. Aminofilin, dapat diberikan dengan sangat hati-hati apabila bronkospasme belum hilang dengan pemberian adrenalin. 250 mg aminofilin diberikan perlahan-lahan selama 10 menit intravena. Dapat dilanjutkan 250 mg lagi melalui drips infus bila dianggap perlu.
  7. Antihistamin dan kortikosteroid merupakan pilihan kedua setelah adrenalin. Kedua obat tersebut kurang manfaatnya pada tingkat syok anafilaktik, dapat diberikan setelah gejala klinis mulai membaik guna mencegah komplikasi selanjutnya berupa serum sickness atau prolonged effect. Antihistamin yang biasa digunakan adalah difenhidramin HCl 5-20 mg IV dan untuk golongan kortikosteroid dapat digunakan deksametason 5-10 mg IV atau hidrokortison 100-250 mg IV.
  8. Resusitasi kardio pulmoner (RKP), seandainya terjadi henti jantung (cardiac arrest) maka prosedur resusitasi kardiopulmoner segera harus dilakukan sesuai dengan falsafah ABC dan seterusnya.
    Mengingat kemungkinan terjadinya henti jantung pada suatu syok anafilaktik selalu ada, maka sewajarnya ditiap ruang praktek seorang dokter tersedia selain obat-obat emergency, perangkat infus dan cairannya juga perangkat resusitasi (resuscitation kit) untuk memudahkan tindakan secepatnya.
  9. Penatalaksanaan reaksi anafilaksis secara umum

Setelah kegawatdaruratan teratasi, maka selanjutnya dilakukan terapi stabilisasi dan work-up untuk menegakkan diagnosis reaksi anafilaksis.

Pemeriksaan Penunjang Untuk Menegakkan Diagnosis Reaksi Anafilaksis

Beberapa gambaran khas yang menunjang diagnosis reaksi anafilaksis dapat dilakukan dengan pemeriksaan sederhana dan kompleks. Pemeriksaan laboratorium hitung eosinofil darah tepi dapat normal atau meningkat, demikian halnya dengan IgE total sering kali menunjukkan nilai normal.

Pemeriksaan secara invivo dengan uji kulit (skin prick test/SPT) untuk mencari faktor pencetus yang disebabkan oleh alergen hirup dan makanan dapat dilakukan setelah pasiennya sehat.

Diagnosis Klinis Reaksi Anafilaksis

World Allergy Organization telah membuat beberapa kriteria dimana reaksi anafilaksis dinyatakan sangat mungkin bila:

  1. Onset gejala akut (beberapa menit hingga beberapa jam) yang melibatkan kulit, jaringan mukosa, atau keduanya (misal: urtikaria generalisata, pruritus, dengan kemerahan, pembengkakan bibir/lidah/uvula) an sedikitnya salah satu dari tanda berikut ini :

    • Gangguan respirasi (misal: sesak napas, wheezing akibat bronkospasme, stridor, penurunan arus puncak ekspirasi/APE, hipoksemia)
    • Penurunan tekanan darah atau gejala yang berkaitan dengan kegagalan organ target (misal:hipotonia, kolaps vaskular, sinkop, inkontinensia)
  2. Atau dua atau lebih tanda berikut yang muncul segera (beberapa menit hingga beberapa jam) setelah terpapar alergen yang mungkin (likely allergen), yaitu:

    • Keterlibatan jaringan mukosa dan kulit
    • Gangguan respirasi
    • Penurunan tekanan darah atau gejala yang terkait dengan kegagalan organ target
    • Gejala gastrointestinal yang presisten (misal: nyeri kram abdomen, muntah)
  3. Atau, penurunan tekanan darah segera (beberapa menit atau jam) setelah terpapar alergen yang diketahui (known allergen), sesuai kriteria berikut:

    • Bayi dan anak: tekanan darah sistolik rendah (menurut umur) atau terjadi penurunan >30% dari tekanan darah sistolik semula
    • Dewasa: Tekanan darah sistolik <90 mmHg atau terjadi penurunan
    • 30% dari tekanan darah sistolik semula

Rencana Tindaklanjut Pasien Paska Reaksi Anafilaksis

Setelah kegawatdaruratan teratasi dan diagnosis klinis berhasil ditegakkan maka tugas dokter selanjutnya adalah mencari penyebab reaksi anafilaksis dan mencatatnya di rekam medis serta memberitahukan kepada pasien dan keluarga untuk menghindari alergen penyebab agar tidak terjadi reaksi anafilaksis lagi.

Keluarga perlu diberitahu mengenai penyuntikan apapun bentuknya terutama obat-obatan yang telah dilaporkan bersifat antigen (serum, penisilin, anestesi lokal, dll) harus selalu diwaspadai untuk timbulnya reaksi anafilaksis. Penderita yang tergolong risiko tinggi (ada riwayat asma, rinitis, eksim, atau penyakit-penyakit alergi lainnya) harus lebih diwaspadai lagi. Jangan mencoba menyuntikkan obat yang sama bila sebelumnya pernah ada riwayat alergi berapapun kecilnya. Sebaiknya mengganti dengan preparat lain yang lebih aman.

Semoga bermanfaat.

Semoga bermanfaat.

Referensi: Buku Panduan Praktik Klinis Penatakasanaan PAPDI

=
Tahukah anda bahwa menurut survei yang dilakukan admin dokter post, buku Panduan Praktik Klinis Penatakasanaan PAPDI (TENGAH) adalah buku yang paling diinginkan oleh dokter di seluruh Indonesia?

Yang menarik, buku setebal 1000 halaman ini adalah buku yang tidak hanya bermanfaat untuk meningkatkan pengetahuan medik Dokter Umum dan Dokter Spesialis saja, buku seberat 2,3 kg ini juga banyak dicari dokter manajer Rumah Sakit sebagai referensi menyusun Panduan Praktik Klinis internal di Rumah Sakit dalam menghadapi Akreditasi versi KARS 2012.

Jika kamu belum punya, segera saja SMS/WA 081234008737untuk pemesanan

Sebelum kehabisan!