Diagnosis Klinis Pasien Dengan Penurunan Kesadaran di Puskesmas

Ada kalanya jaga di UGD puskesmas terasa seperti jaga UGD di RSUD tipe B dengan pasien super ramai dan perlu resusitasi segera. Salah satu kegawatdaruratan yang bisa saja kita dapatkan saat jaga puskesmas rawat inap adalah pasien dengan penurunan kesadaran.

Penurunan kesadaran bisa disebabkan oleh banyak hal, tapi yang lebih penting saat kita berada di tempat dengan fasilitas terbatas adalah stabilitas pasien.

Diagnosis Klinis Pasien Dengan Penurunan Kesadaran di Puskesmas

Penurunan kesadaran adalah kondisi ketika seorang pasien tidak dapat mengenali lingkungannya dan tidak mampu memberikan tanggapan yang adekuat terhadap rangsangan baik visual, auditorik, maupun sensorik.

Patogenesis penurunan kesadaran bisa dibagi menjadi gangguan di supratentorial, infratentorial, dan gangguan difus dalam keadaan gangguan metabolik.

Lesi supratentorial terjadi karena kerusakan jaringan otak akibat penggeseran atau kompresi pada ARAS. Hal ini bisa disebabkan oleh gangguan vaskularisasi dan edema. Disfungsi difus kortikal dari korteks serebri dapat disebabkan oleh ensefalitis, neoplasma, trauma kepala dengan perdarahan, dan penumpukan massa intraserebral misalnya pada tumor cerebri. Disfungsi subkortikal bilateral sering terjadi pada trauma batang otak. Gejala yang akan timbul sesuai dengan perjalanan dan letak kelainan yang terjadi.

Lesi infratentorial dapat terjadi karena proses intrinsik maupun ekstrinsik. Hal ini bisa disebabkan oleh destruksi langsung pada ARAS atau kompresi pada ARAS. Kompresi ini dapat diakibatkan oleh tekanan langsung pada pons dan midbrain oleh iskemia dan edema neuron, herniasi serebelum ke atas menekan bagian atas midbrain dan diensefalon, dan herniasi ke bawah melalui foramen magnum.

Gangguan difus terjadi pada pasien dengan gangguan metabolisme. Gangguan neurologik umum yang terjadi biasanya bilateral dan hampir selalu simetris. Penyebab penurunan kesadaran bisa berasal dari hipoksia lama, hipoglikemia, gangguan sirkulasi darah, dan pengaruh berbagai macam toksin baik obat maupun makanan.

Langkah Pertama Menangani Pasien Dengan Penurunan Kesadaran di Puskesmas

Diagnosis penyebab penurunan kesadaran adalah hal yang penting. Tetapi hal pertama yang lebih penting saat ada pasien dengan penurunan kesadaran adalah primary survey dan stabilisasi kondisi. Pasien yang datang dalam keadaan tidak bernapas dapat dinyatakan death on arrival. Pasien yang mengalami cardiac arrest mendadak saat atau sesaat setelah berada di ugd harus segera dilakukan bantuan hidup dasar secara optimal dengan fasilitas yang ada.

Primary survey dengan stabilisasi ABC dapat dilakukan simultan sambil menggali riwayat pasien. Hal-hal yang perlu digali saat anamnesis di antaranya riwayat penyakit yang diderita sebelumnya, keluhan pasien sebelum kejadian, obat yang dikonsumsi, tipe penurunan kesadaran, trauma kepala, dan demam. Tipe penurunan kesadaran meliputi onset, mendadak atau gradual. Gejala lain yang juga mendukung anamnesis adalah keluhan nyeri kepala, muntah, dan kejang.

Pemeriksaan umum dilakukan secara menyeluruh dan sistematis. Pemeriksaan meliputi: tanda vital, nadi, tekanan darah, suhu, bau pernapasan (bau alkohol pada pasien intoksikasi alkohol, bau aseton pada pasien ketoasidosis diabetikum, dan bau lainnya pada pasien tentamen suicide), warna kulit, selaput mulut bibir, kulit, turgor, kepala untuk mencari jejas dan tanda kaku kuduk, dan pemeriksaan dada untuk memeriksa jantung dan paru.

Pemeriksaan khusus dilakukan setelah ABC stabil. Hal pertama adalah penilaian tingkat kesadaran. Penilaian dapat dilakukan secara kualitatif dan kuantitatif. Penilaian secara kualitatif mengelompokkan pasien dengan kondisi kompos mentis, apatis, delirium, somnolen, sopor/ stupor, dan koma. Penilaian kuantitatif dilakukan dengan Glasgow Coma Scale (GCS) dengan eye, verbal, dan motorik pasien.

Hal kedua yang dilakukan untuk menggali letak proses penyebab penurunan kesadaran. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cara dan alat yang sederhana. Observasi umum menilai:

  1. Gerakan otomatik, mioklonik, dan kelemahan anggota gerak
  2. Pola napas dapat diamati adanya cheyne stokes, hiperventilasi, atau pernapasan kussmaul
  3. Kelainan pupil, dilihat bentuk pupil bulat atau ireguler, ukuran pupil midriasis, normal, miosis, atau pin point, perbandingan antara kanan dan kiri, dan refleks pupil terhadap cahaya
  4. Refleks sefalik batang otak, dicari adanya fenomena doll’s eye, refleks kornea, dan refleks muntah
  5. Reaksi terhadap nyeri, dapat dilakukan dengan menekan nail bed, supraorbita, dan/ atau menekan sternum
  6. Fungsi piramidalis, yaitu mencari kelumpuhan, refleks tendon, dan tonus otot.

Pemeriksaan penunjang sederhana yang dapat dilakukan di puskesmas adalah pemeriksaan darah lengkap dan kadar gula darah. Bila memungkinkan, lakukan pemeriksaan ECG untuk menilai aktivitas listrik jantung. Pada pasien dengan takikardia supraventrikel dapat mengalami pingsan dan penurunan kesadaran. Beberapa kelainan jantung seperti infark miokard akut dan stroke emboli post atrial fibrilasi juga dapat mengalami penurunan kesadaran.

Serum elektrolit, fungsi ginjal, dan fungsi hati diperiksa bila ada fasilitas. Pemeriksaan lanjutan dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut adalah pungsi lumbal, oftalmoskop, EEG, dan CT scan, serta pemeriksaan lain sesuai indikasi.

Tatalaksana Pasien Dengan Penurunan Kesadaran di Puskesmas

Tatalaksana pasien dengan penurunan kesadaran dibagi menjadi terapi non-farmakologik dan terapi farmakologik. Terapi non-farmakologik meliputi:

  1. Live saving bebaskan jalan napas dan memberikan suplemen oksigen sesuai indikasi (bila SpO2 <90%)
  2. Memantau tekanan darah, jantung, dan komponen darah
  3. Menjaga funsgi otak agar tetap optimal
  4. Memasang kateter urine untuk pemantauan keseimbangan cairan
  5. Memasang nasogastrik tube (NGT) untuk dekompresi dan nutrisi
  6. Mempertahankan sirkulasi darah secara optimal
  7. Menurunkan tekanan intrakranial
  8. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit, dan
  9. Memperhatikan suhu tubuh

Terapi farmakologik diberikan berdasarkan kecurigaan diagnosis kerja semaksimal mungkin menurut fasilitas yang dimiliki. Memasang IV line diperlukan selain untuk koreksi cairan juga sebagai akses pemberian obat intravena.

Pasien dengan kecurigaan dehidrasi berat harus segera direhidrasi. Pasien dengan kejang harus segera dihentikan kejangnya dengan diberikan Diazepam 10 mg intravena. Loading fenitoin diperlukan pada pasien dengan status epileptikus. Dosis loading fenitoin adalah 15-20 mg/kgBB. Apabila kejang berulang, dapat diberikan fenitoin dosis maintenance 5-8 mg/kgBB dengan kecepatan 50 mg/menit.

Pasien dengan hipertensi emergensi dapat dilakukan penurunan tekanan darah. Diberikan terapi antihipertensi intravena segera. Pasien dengan hipertensi emergensi dan penurunan kesadaran kemungkinan besar membutuhkan perawatan di ruang intensif. Oleh karena itu, perlu dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas yang lebih memadai.

Bolus glukosa 40% diberikan kepada pasien dengan hipoglikemia. Dosis pemberian sesuai dengan kadar gula darah yang terukur. Kadar gula darah harus tetap dipantau setiap jam. Hipoglikemia refrakter adalah indikasi pemberian kortikosteroid. Pasien dengan kondisi gula darah tidak stabil dan kesadaran yang tidak kunjung pulih harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi.

Antibiotik inisial dapat diberikan pada kasus yang dicurigai karena infeksi bakteri sebelum pemberian antibiotik empiris.

Keluarga pasien perlu diberikan edukasi bahwa kondisi pasien bisa memburuk kapan saja. Rujukan diperlukan untuk pemeriksaan penunjang dan perawatan yang lebih baik dan sesuai standar. Prognosis pasien tergantung pada penyebab penurunan kesadaran dan komplikasi yang terjadi.

Kita tidak bisa memilih siapa saja pasien yang datang saat jaga. Ketika jaga UGD puskesmas didatangi pasien dengan penurunan kesadaran, jangan sampai dokter jaga ikut-ikutan mengalami penurunan kesadaran, ya! Semoga artikel ini bermanfaat. (mqa)


=
Sponsored Content

Bukan rahasia umum, EKG adalah kompetensi "penting" dokter umum. Tidak hanya pada kasus nyeri dada spesifik (kecurigaan Sindroma Koroner Akut), ilmu EKG diperlukan untuk banyak kasus kegawatdaruratan lain (misal pasien dengan penurunan kesadaran).

Kemarin tim DokterPost.com minta dr. Ragil Nur Rosyadi, SpJP untuk ngajari sejawat DokterPost.com tentang bagaimana biar sejawat bisa MAHIR BACA EKG. Ini video contoh analisis kasus blok jantung dari dr Ragil, SpJP

Videonya gedhe banget, hampir 7 GB. Biar sejawat di Papua dan Indonesia Timur yang lain bisa ikut belajar juga, akhirnya kami putuskan untuk distribusikan videonya dalam bentuk DVD.

Yang mau pesan MAHIR BACA EKG (BASIC-Non Aritmia-Aritmia), bisa kontak kami disini ya

SMS/WA 085608083342 (Yahya) atau kontakin.com/dokterpost