Ikterus adalah keluhan yang cukup sering membawa pasien datang ke tempat praktek dokter. Perubahan sklera mata yang kuning atau warna air kencing yang lebih gelap biasanya akan mendorong pasien untuk mencari pengobatan. Penyebab ikterus bervariasi mulai dari infeksi virus hingga obstruksi saluran empedu.
Dalam penegakan diagnosis klinis penyebab ikterus, yang pertama perlu dipertimbangkan adalah ikterus yang saat ini berlangsung disebabkan oleh hemolisis atau penyakit hepatobiliaris. Seperti dijelaskan pada artikel sebelumnya, perbedaan dapat dengan mudah diselidiki dengan mengukur fraksi bilirubin direk dan indirek.
Dengan sumberdaya terbatas pun, seorang dokter dapat menegakkan diagnosis klinis penyakit penyebab ikterus pada sebagian besar kasus. Diagnosis klinis yang telah ditegakkan sebaiknya dikonfirmasi dengan pemeriksaan penunjang yang tepat.
Artikel kali ini akan membahas pendekatan diagnosis klinis yang dapat diaplikasikan ketika mendapat pasien dengan keluhan utama ikterus. Pendekatan yang dilakukan meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dapat diusulkan.
Pembahasan lebih dalam dan komprehensif dapat sejawat baca lebih lanjut di BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD. Sejawat juga dapat membaca algoritma penegakan diagnosis klinis berdasar step-step yang lebih sistematis pada buku tersebut.
Anamnesis Pasien Dengan Keluhan Utama Ikterus
Beberapa data yang perlu dikumpulkan dalam proses anamnesis adalah
- Lama gejala.
- Karakteristik dan lokasi nyeri abdomen (jika ada)
- Riwayat demam, karakteristik dan onset demam
- Perubahan selera makan
- Penurunan Berat badan
- Riwayat transfusi darah
- Riwayat Penggunaan Obat Intravena
- Riwayat Atralgia
- Riwayat mengunjungi atau tinggal di daerah endemis hepatitis
- Riwayat operasi empedu masa lalu
Berbagai data di atas akan menjadi informasi penting dalam upaya mengarahkan diagnosis banding yang tepat. Misalnya bila ikterus diertai nyeri abdomen, lokasi dan karakteristik nyeri abdomen akan memberikan informasi berharga untuk memperkirakan diagnosis banding.
Misalnya, pasien ikterus dengan nyeri kolik abdomen di perut kanan atas akan mengarahkan diagnosis banding ke cholelitiasis. Sedangkan ikterus yang signifikan, disertai kencing seperti teh, demam akut dengan nyeri di epigastrik akan mengarahkan diagnosis ke hepatitis virus akut.
Algoritma yang lebih lengkap dapat sejawat baca di BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD.
Pemeriksaan Fisik Ikterus
Dalam pemeriksaan klinis pada pasien ikterus, sejawat dapat menemukan keluhan eksoriasi yang menunjukkan ada proses kolestasis yang lama atau obstruksi bilier berat. Sedangkan jika ikterik ditemukan berwarna kehijauan, itu menunjukkan tanda-tanda penyakit hati kronik.
Demam dan nyeri epigastrik sering disebabkan oleh kolangitis dan kolesistitis. Sedangkan, obstruksi yang berkaitan dengan keganasan sering dilaporkan tanpa keluhan nyeri.
Bila anda berhasil menemukan splenomegali, jangan lupa memikirkan diagnosis banding hipertensi portal akibat hepatitis kronik aktif, hepatitis alkoholik berat, hepatitis virus akut atau sirosis.
Untuk menegakkan diagnosis klinis sirosis, carilah tanda-tanda klinis yang mendukung
- Ginekomastia
- Atrofi testis
- Eritema Palamaris
- Teleangiektasis
- Spider Naevi
Pada pasien sirosis yang mengalami hipertensi porta, sejawat juga dapat menemukan vena kolateral yang tampak khas. Sirosis sering tidak teraba pada pemeriksaan palpasi abdomen.
Berat badan yang menurun dan ditemukannya limfadenopati memberikan kewaspadaan terhadap kemungkinan keganasan. Coba periksa apakah ada heme positif di tinja, massa di payudara dan abdomen atau benjolan di tiroid.
Pemeriksaan Laboratorium Ikterus
Pemeriksaan laboratorium penting pada pasien ikterus adalah bilirubin darah dan urobilinogen urin. Bilirubin darah dibagi menjadi dua fraksi: bilirubin direk dan indirek. Bilirubin direk adalah bilirubin yang telah terkonjugasi di hepar, bersifat larut air. Bilirubin indirek adalah bilirubin yang tidak terkonjugasi, tidak larut air. Urobilinogen akan terbentuk bila bilirubin direk telah tereduksi di usus oleh bakteri.
Pada ikterus yang dapat dilihat secara inspeksi, kadar bilirubin biasanya sudah mencapai lebih dari dua kali nilai normal (~2,0 mg/dL). Pada pasien dewasa, nilai normal bilirubin adalah < 1 mg/dL.
Cara sederhana mempertimbangkan etiologi pasien dengan gejala klinis ikterus adalah dengan menentukan apakah terdapat bilirubin dalam urin. Tidak adanya bilirubin menunjukkan hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi karena pigmen ini tidak akan tersaring ginjal. Jika pemeriksaan kimia klinik menunjukkan bahwa 80% dari total bilirubin berbentuk bilirubin tidak terkonjugasi, maka pasien dapat dianggap menderita hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi.
Semoga bermanfaat.
Nb: Sejawat bisa membaca lebih lanjut tentang algoritma diagnosis klinis pasien dengan keluhan utama ikterus di BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD.
