Diagnosis dan Terapi Tirotoksikosis

Pada suatu hari, di Unit Gawat Darurat Puskesmas sebuah kecamatan kecil, datang seorang wanita, umur 30-an dengan gejala berdebar, penurunan berat badan, peningkatan nafsu makan, tangan gemetar, dengan benjolan di leher. Dari pemeriksaan fisik ditemukan takikardi dan tremor.

Dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram dan didapatkan atrial fibrilasi dengan respon ventrikel cepat. Mengarah ke mana pasien ini? Ada kalanya seorang dokter jaga di puskesmas mendapat pasien yang tidak termasuk dalam top 10 disease. Salah satunya kasus tersebut.

Diagnosis dan Terapi Tirotoksikosis

Tirotosikosis berbeda dengan hipertiroidisme. Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif. Sedangkan Penyakit Graves adalah penyakit autoimun yang ditandai adanya antibodi terhadap reseptor tirotropin (TRAb), TRAb berikatan dengan reseptor tirotropin aktif sehingga menyebabkan kelenjar tiroid berkembang dan terjadi peningkatan sintesis hormon tiroid oleh folikel tiroid.

Penyakit Graves merupakan penyebab tersering hipertiroidisme. Dalam setiap diagnosis penyakit tiroid, harus diketahui kelainan faalnya yaitu status tiroid, gambaran anatominya (terdapat nodul, uni atau multi atau difus), dan etiologinya (autoimun, tumor atau radang).

TRH-TSH-Tiroksin-axis

Penyebab tirotoksikosis tersering adalah Penyakit Graves, disusul struma multinodular, adenoma tiroid soliter, tiroiditis, drug induced hyperthyroid, peningkatan hormon tiroid dari sumber lain misalnya pada factitious thyrotoxicosis, dan TSH-induced thyrotoxicosis pada adenoma pituitari dan metastasis.

Diagnosis Tirotoksikosis

Pasien dapat datang dengan keluhan yang spesifik atau keluhan yang mencerminkan komplikasi tirotoksikosis. Pasien biasanya merasakan gejala hiperaktivitas, iritabilitas, disforia, intoleransi panas, mudah berkeringat, palpitasi, lemah dan lesu, penurunan berat badan dengan peningkatan nafsu makan, diare, poliuria, oligomenorea, dan hilangnya libido.

Dari pemeriksaan fisik, dapat ditemukan adanya takikardi hingga aritmia, tremor, goiter, kulit hangat dan lembab, kelemahan otot, miopati proksimal, lid lag retraction dan lid retraction, dan ginekomastia.

skor-indeks-tiroid

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan di fasilitas kesehatan primer adalah elektrokardiogram (EKG) untuk mengetahui adanya aritmia. Pemeriksaan TSH, FT4, dan T3 biasanya harus dilakukan di fasilitas kesehatan lanjut.

Diagnosis Banding Tirotoksikosis

Tirotoksikosis mempunyai diagnosis banding dengan hipertiroidisme primer, yang meliputi Penyakit Graves, struma multinodosa toksik, adenoma toksik, metastasis karsinoma tiroid fungsional, struma ovarii, mutasi reseptor TSH, dan kelebihan iodium akibat obat.

Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme terjadi pada kasus tiroiditis subakut, silent thyroiditis, destruksi tiroid (karena amiodaron, radiasi, infark adenoma), asupan hormon tiroid berlebihan pada tirotoksikosis factitia.

Gejala mirip tirotoksikosis juga dapat muncul pada hipertiroid sekunder akibat adenoma hipofisis yang mensekresi TSH, sindrom resistensi hormon tiroid, tumor yang mensekresi HCG, dan tirotoksikosis gestasional.

Tatalaksana Tirotoksikosis

Tidak semua fasilitas kesehatan primer mempunyai obat antitiroid. Pasien dengan kecurigaan kelainan hormon tiroid harus dirujuk untuk pemeriksaan dan dan terapi. Pasien perlu dijelaskan alasan rujukan adalah untuk diagnosis dan kemungkinan terapi yang akan diberikan. Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan dengan dokter spesialis penyakit dalam atau konsultan endokrin metabolik bila ada.

Rujukan pada spesialisasi lain diperlukan tergantung gejala dan tanda yang muncul. Misalnya spesialis jantung dan pembuluh darah pada pasien dengan thyroid heart disease, konsultan ginjal-hipertensi, spesialis radiologi terutama konsultan radioterapi atau kedokteran nuklir untuk pemberian radioterapi, spesialis bedah onkologi untuk pasien dengan indikasi pembedahan, dan spesialis mata untuk pasien dengan komplikasi oftalmopati.

Pasien harus diberitahu bahwa ada beberapa modalitas terapi tirotoksikosis. Terapi yang diberikan menyesuaikan keadaan pasien dan fasilitas yang tersedia.

Terapi farmakologis meliputi:

  1. Obat antitiroid
    Propiltiourasil (PTU) diberikan dengan dosis awal 300-600mg/hari, dosis maksimal 2.000mg/hari
    Metimazol dosis awal 20-40mg/hari
    Indikasi pemberian antitiroid adalah mendapatkan remisi yang menetap atau meperpanjang remisi pada pasien muda dengan struma ringan-sedang dan tirotoksikosis, mengendalikan tirotoksikosis pada fase sebelum atau sesudah pengobatan iodium radioaktif, persiapan tiroidektomi, pasien hamil dan lanjut usia, dan pasien dengan krisis tiroid.
  2. Penyekat adrenergik beta
    pada awal terapi diberikan propranolol 40-200mg dalam 2-3 dosis. Fase ini dilakukan sambil menunggu pasien menjadi eutiroid setelah pemberian antitiroid selama 6-12 minggu.
    Pasien dievaluasi setelah 4-6 minggu setelah pemberian antitiroid. Setelah keadaan eutorid tercapai, pemantauan dilakukan setiap 3-6 bulan sekali. Pemantauan dilakukan dengan melihat tanda klinis, serta pemeriksaan kadar FT4 dan TSH dalam darah. Antitiroid dikurangi bertahap dan dipertahankan pada dosis terkecil selama 12-24 bulan, lalu pengobatan dihentikan.
    Pasien dikatakan mengalami remisi apabila setelah 1 tahun penghentian antitiroid, pasien masih dalam keadaan eutiroid. Setelah fase ini, pasien masih mungkin mengalami keadaan hipertiroid kembali.

=
Sponsored Content

Tahukah anda bahwa menurut survei yang dilakukan admin dokter post, buku Panduan Praktik Klinis Penatakasanaan PAPDI adalah buku yang paling diinginkan oleh dokter di seluruh Indonesia?

ppk-penatalaksanaan-papdi

Yang menarik, buku setebal 1000 halaman ini adalah buku yang tidak hanya bermanfaat untuk meningkatkan pengetahuan medik Dokter Umum dan Dokter Spesialis saja, buku seberat 2,3 kg ini juga banyak dicari dokter manajer Rumah Sakit sebagai referensi menyusun Panduan Praktik Klinis internal di Rumah Sakit dalam menghadapi Akreditasi versi KARS 2012.

Jika kamu belum punya, segera saja SMS/WA 085608083342 (Yahya) untuk pemesanan

Sebelum kehabisan!


Indikasi Terapi Pembedahan

Beberapa pasien diindikasikan untuk dilakukan pembedahan. Indikasi pembedahan pada pasien tirotoksikosis adalah:

  1. Pasien usia muda dengan struma besar dan tidak ada respons dengan pengobatan antitiroid
  2. Wanita hamil trimester kedua yang memerlukan obat antitiroid dosis tinggi
  3. Pasien dengan alergi terhadap obat antitiroid dan tidak dapat menerima terapi iodium radioaktif
  4. Pasien dengan adenoma toksik atau struma multinodosa toksik
  5. Pasien dengan Penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul

Indikasi terapi iodium radioaktif

Beberapa pasien dipertimbangkan lebih baik menerima terapi radioiodine. Pasien yang termasuk indikasi pemberian radioiodine adalah:

  1. Pasien berusia >35 tahun
  2. Pasien dengan hipertiroidisme yang kambuh setelah terapi pembedahan
  3. Pasien yang gagal mencapai remisi setelah pemberian antitiroid
  4. Pasien yang tidak mampu atau tidak mau mendapat terapi obat antitiroid
  5. Pasien dengan adenoma toksis atau struma multinodosa toksik.

Komplikasi tirotoksikosis hampir sama dengan penyakit hipertiroid lain yaitu penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati, dermopati, infeksi akibat agranulositosis pada pengobatan dengan antitiroid.

Pasien harus dijelaskan prognosis penyakit yang diderita. Apabila terbukti mengalami tirotoksikosis, remisi akan sulit dicapai pada laki-laki usia < 40 tahun dengan ukuran gondok yang besar. Prognosis yang lebih buruk terjadi pada pasien dengan tanda klinis yang lebih berat dan didapatkan titer antibodi TSH yang tinggi.

Pasien dengan tirotoksikosis mungkin merupakan kasus yang jarang ditemukan. Dokter umum di fasilitas kesehatan primer sebaiknya mampu menemukan kasus lebih dini untuk diagnosis lebih cepat, terapi yang tepat, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. (mqa)

Semoga Bermanfaat^^


=

Sponsored Content

Bukan rahasia umum, EKG adalah kompetensi "penting" dokter umum. Tidak hanya pada kasus kecurigaan tirotoksikosis (misal Atrial Fibrilasi), ilmu EKG diperlukan untuk banyak kasus kegawatdaruratan lain (misal Henti Jantung dan Aritmia).

Kemarin tim DokterPost.com minta dr. Ragil Nur Rosyadi, SpJP untuk ngajari sejawat DokterPost.com tentang bagaimana biar sejawat bisa MAHIR BACA EKG. Ini cuplikan videonya

Videonya gedhe banget, hampir 7 GB. Biar sejawat di Papua dan Indonesia Timur yang lain bisa ikut belajar juga, akhirnya kami putuskan untuk distribusikan videonya dalam bentuk DVD.

Yang mau belajar MAHIR BACA EKG, langsung aja WA 085608083342 (Yahya) atau klik link ini https://goo.gl/jIyfGG

Bonus Akses ke Group (WA) Belajar EKG (konsul kasus EKG) dan Group Facebook "ECG Short Course" (Puluhan video Belajar EKG Gratis)