Diagnosis dan Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) adalah semua perdarahan saluran cerna di bawah ligamentum Treitz, suatu otot polos yang memanjang dari perbatasan duodenum-jejunum hingga diafragma kiri. Insiden perdarahan SCBB sekitar seperlima dari perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA). Walaupun lebih jarang terjadi, diagnosis yang tepat akan membantu menentukan ketepatan tatalaksana lanjutan.

Diagnosis dan Terapi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Penyebab tersering perdarahan SCBB adalah divertikel, vaskuler ektasis, dan kolitis. Penggunaan anti-inflamasi non-steroid (NSAID) dapat menyebabkan peningkatan prevalensi perdarahan SCBB sebesar 86% pada pasien yang telah mempunyai kelainan kolon dan rektum.

  1. Perdarahan divertikel
    Biasanya mendadak, tanpa nyeri, kadang masif, dan merupakan perdarahan arterial. Prevalensi meningkat dengan pertambahan umur.
  2. Angiodisplasia
    Disebut juga vaskuler ektasis atau angioektasis. Menyumbang 30% kejadian perdarahan SCBB. Perdarahan SCBB dengan penyebab angioektasis lebih sering bermanifestasi sebagai perdarahan kronis dan jarang menimbulkan gangguan hemodinamik.
  3. Kolitis Iskemik
    Prevalensi kolitis iskemik meningkat seiring peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler. Keadaan ini bisa diakibatkan penurunan aliran darah mesenterik atau vasospasme. Gejala yang sering muncul adalah rasa nyeri abdomen yang ringan dan mendadak, kemudian diikuti dengan hematokezia. Perdarahan bisa berhenti sendiri. Pada endoskopi sering didapatkan ulserasi atau perdarahan submukosa.
  4. Penyakit Kolon Inflamatif
    Menyebabkan 0,1% perdarahan masif dengan risiko perdarahan yang cukup tinggi yaitu 35%. Inflamasi kolon pada pasien HIV sering disebabkan karena infeksi cytomegalovirus, limfoma, dan kolitis idiopatik.
  5. Neoplasma
    Karsinoma menyebabkan 2-9% kasus hematokezia, terutama pada keganasan kolon sebelah kiri. Polip kolon dengan ukuran >1 cm juga dapat menyebabkan perdarahan.
  6. Perdarahan Pascapolipektomi
    Merupakan komplikasi polipektomi. Terjadi pada 0,1-1,8% pasien. Faktor risiko yang mempengaruhi adalah cara pemotongan, morfologi polip, komorbid, dan usia >65 tahun.
  7. Penyakit Anorektal
    Penyakit anorektal yang sering menyebabkan perdarahan yaitu hemoroid. Terjadi pada 2-9% pasien. Fisura ani jarang menyebabkan perdarahan. Perdarahan varises rektum dapat terjadi pada pasien dengan hipertensi portal, dan biasanya berat.

Stratifikasi Risiko Perdarahan Saluran Cerna

Stratifikasi risiko pasien dengan perdarahan saluran cerna dapat dilakukan dengan memakai skor Blatchford dan skor Rockall yang dapat disesuaikan dengan fasilitas endoskopi.


Skor Rockall dapat membantu memperkirakan risiko perdarahan berulang dan kematian pada perdarahan gastrointestinal akut. Skor > 2 dikaitkan dengan perburukan prognosis. Skor Blatchford hanya menilai faktor laboratorik dan klinis sehingga lebih cocok untuk dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan dengan sarana terbatas. Namun 2 skor ini sama-sama dapat digunakan untuk memprediksi kebutuhan pasien terhadap endoskopi segera.

Diagnosis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (SCBB)

Evaluasi awal lengkap diperlukan untuk menilai status hemodinamik, derajat perdarahan, sumber perdarahan, dan kemungkinan etiologi. Tekanan darah, denyut nadi, dan warna kulit dapat membantu menentukan tingkat kehilangan darah.
Hematokezia merupakan manifestasi klinis paling sering pada perdarahan SCBB, walaupun tidak menyingkiran kemungkinan perdarahan SCBA.

Perdarahan SCBA dan SCBB pada pasien dengan hematokezia dibedakan dengan aspirat cairan NGT. Aspirat pasian dengan perdarahan SCBB biasanya jernih tidak bercampur darah.
Riwayat penyakit dahulu dan konsumsi obat-obatan yang dikonsumsi perlu ditelusuri. Misalnya, hemoroid, inflammatory bowel disease, penyakit hati kronik, koagulopati, penggunaan AINS dan warfarin.

Gejala penyerta yang dialami pasien juga perlu ditanyakan. Anoreksia dan penurunan berat badan mungkin berhubungan dengan keganasan. Nyeri perut, diare, dan feses yang disertai mukus mengarah pada IBD.

Feses yang disertai blood streak dan nyeri perianal adalah salah satu tanda yang cukup spesifik. Feses yang disertai blood streak, darah bercampur mukus, diare, tenesmus, atau urgency menunjukkan masalah pada sigmoid atau rektum.

Tanda lain yang harus dicari adalah kecurigaan mengarah pada sirosis hepatis, pembesaran limpa, dan hipertensi portal. Massa di abdomen yang teraba mendukung adanya keganasan.

Pemeriksaan rektal dapat dilakukan untuk melihat hemoroid, dan pemeriksaan digital dapat digunakan untuk membuktikan adanya perdarahan dan adanya massa.

SCBB dibedakan dari SCBA dari bising usus saat auskultasi. Perdarahan SCBB biasanya tidak mempengaruhi bising usus. Pada pemeriksaan laboratorium pasien perdarahan SCBB, didapatkan rasio BUN dan kreatinin < 35.

Tatalaksana perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah (SCBB)

Secara umum penanganan perdarahan SCBB sama dengan perdarahan SCBA. Meliputi stabilisasi hemodinamik, resusitasi cairan, pemasangan NGT, pemberian PPI, transfusi darah bila indikasi, prokinetik, endoskopi, dan kolonoskopi.

Tatalaksana perdarahan saluran cerna berdasarkan American
College of Gastroenterology (ACG) adalah:

  1. Resusitasi dilakukan dengan cairan kristaloid berdasarkan estimasi jumlah perdarahan dan kondisi hemodinamik.
  2. Transfusi pada pasien dengan Hb < 7 g/dL dengan target Hb lebih tinggi pada pasien dengan deplesi cairan intravaskular dan penyakit komorbid.
  3. Pemasangan NGT dan gastric lavage pada kondisi tertentu, tidak rutin dilakukan.
  4. PPI sebelum endoskopi dalam hal ini Omeprazole diberikan bolus 80 mg dilanjutkan drip 80 mg/jam. PPI setelah endoskopi diberikan dengan dosis bolus 80 mg setiap 8 jam selama 72 jam bila terdapat perdarahan aktif.
  5. Profilaksis, diberikan Erythromycin 250 mg, 30 menit sebelum endoskopi.
  6. Endoskopi digunakan untuk mendokumentasikan dan tatalaksana pasien dengan perdarahan aktif. Endoskopi ulang dikerjakan pada pasien dengan perdarahan yang masih aktif. Endoskopi tidak dilakukan sebagai metode evaluasi rutin, terutama pada pasien dengan risiko rendah.
  7. Pasien dengan risiko rendah, bisa dipulangkan dan disarankan untuk dilakukan endoskopi atau kolonoskopi di pelayanan rawat jalan.
  8. Pasien dengan risiko tinggi, perdarahan aktif, anemia, komorbid, harus dirawat inap dengan estimasi hari rawat 3 hari.

Kompetensi dokter umum pada kasus perdarahan saluran cerna adalah A2, B2, dan C2. Dapat memahami dan memahami materi, mampu mendiagnosis, terapi sementara, lalu merujuk, dan mampu mengerjakan kasus sederhana. Dengan mampu mendiagnosis penyebab secara lebih dini, berarti kita telah ikut serta dalam usaha pencegahan komplikasi yang lebih parah dan perdarahan berulang. (mqa)

Semoga Bermanfaat^^


=
Sponsored Content

Bukan rahasia umum, EKG adalah kompetensi "penting" dokter umum. Tidak hanya pada kasus nyeri dada spesifik (kecurigaan Sindroma Koroner Akut), ilmu EKG diperlukan untuk banyak kasus kegawatdaruratan lain (misal kolitis iskemik dengan kecurigaan komplikasi Infark Miokard Akut).

Kemarin tim DokterPost.com minta dr. Ragil Nur Rosyadi, SpJP untuk ngajari sejawat DokterPost.com tentang bagaimana biar sejawat bisa MAHIR BACA EKG. Ini video contoh analisis kasus blok jantung dari dr Ragil, SpJP

Videonya gedhe banget, hampir 7 GB. Biar sejawat di Papua dan Indonesia Timur yang lain bisa ikut belajar juga, akhirnya kami putuskan untuk distribusikan videonya dalam bentuk DVD.

Yang mau pesan MAHIR BACA EKG (BASIC-Non Aritmia-Aritmia), bisa kontak kami disini ya

SMS/WA 085608083342 (Yahya) atau kontakin.com/dokterpost