/ neurologi

Diagnosis dan Terapi Kejang di Instalasi Gawat Darurat

Adakah dokter yang tidak pernah mendapatkan pasien kejang? Saya rasa sebagian besar dokter praktek pasti pernah mendapati pasien kejang.

Masalahnya, meski yang kejang pasiennya, biasanya yang "lebih takikardia" malahan dokternya.

Biar lebih siap menghadapai pasien kejang, yuk simak artikel kutipan dari EIMED PAPDI (Merah) di bawah ini ya, dok^^

Diagnosis dan Terapi Kejang di Instalasi Gawat Darurat

Kejang adalah suatu episode disfungsi neurologis yang disebabkan oleh aktivitas abnormal neuron.

Epilepsi adalah manifestasi kejang yang bertendensi terjadi rekuren, spontan, intermiten akibat aktivitas abnormal listrik di sebagian otak.

Status epileptikus adalah kejang yang terjadi lebih dari 30 menit, berulang tanpa mengganggu kesadaran.

Klasifikasi kejang berguna untuk menegakkan diagnosis, merencanakan terapi dan memperkirakan prognosis.

Kejang tipe parsial (fokal) berasal dari area korteks, kejang tipe generalisata (umum) meliputi daerah yang difus pada semua regio otak. Kejang tipe generalisata dapat terjadi sebagai kondisi primer maupun sekunder akibat kejang parsial.

Kejang generalisata terdiri atas kejang tonik-klonik (grand mal) dan kejang tipe petit mal. Pada kejang tonik-klonik menyebabkan gangguan kesadaran mendadak, kehilangan kontrol postural, kontraksi otot tonik yang menyebabkan gigi seperti menggigit dan rigiditas ekstensi (fase tonik) yang diikuti dengan hentakan otot secara berirama (fase klonik).

Lidah dapat tergigit dan terjadi inkontinensia saat kejang. Pada kejang tipe petit mal, terjadi tiba-tiba mengganggu kesadaran tanpa mempengaruhi postural tubuh serta terjadi tidak lebih dari 5-10 menit tetapi dapat berulang beberapa kali dalam sehari.

Tipe lain kejang umum adalah atipycal absence, infantile spasm, tonic, clonic, dan kejang mioklonik. Kejang tipe sederhana-parsial tidak menyebabkan gangguan kesadaran tetapi mempengaruhi motorik, sensorik, otonom, dan psikis.

Tipe lain adalah kejang tipe kompleks-parsial yang menyebabkan gangguan kesadaran serta sistem otomasi motorik yang kompleks. Kejang sering dialami pada pria dibanding wanita.

Angka kematian akibat kejang sekitar 20% pada penderita status epileptikus. Insiden tertinggi kejang dewasa pada usia lebih dari 65 tahun.

Diagnosis Klinis Kejang

Anamnesis Pasien Kejang

Anamnesis pada pasien kejang biasanya dilakukan setelah kondisi umum pasien stabil atau dapat dilakukan heteroanamnesis.

Anamnesis pasien kejang meliputi

  1. Riwayat penyakit kejang sebelumnya (epilepsi)
  2. Riwayat trauma
  3. Riwayat penyakit metabolik yang diderita seperti diabetes melitus, hipertensi, gagal ginjal, penyakit hati kronis
  4. Apakah pasien sedang hamil atau terlambat haid (preeklampsia/eklampsia)
  5. Riwayat obat-obat yang dikonsumsi akan membantu mengidentifikasi penyebab atau untuk mengeksklusi diagnosis banding.

Pemeriksaan Fisik Pasien Kejang

Pemeriksaan fisik secara umum dilakukan untuk mencari dasar penyebab kejang, contohnya infeksi, penyakit sistemik, penyakit vaskular dan neurokutaneus.

Adanya asimetri pada pemeriksaan fisik neurologis menunjukkan kemungkinan tumor otak, stroke, trauma atau lesi fokal yang lain. Pemeriksaan fisik spesifik untuk mengidentifikasi penyebab kejang dapat sejawat pelajari lebih lengkap dalam buku Panduan Praktik Klinis Neurologi.

Pemeriksaan Penunjang Pasien Kejang

Pemeriksaan penunjang yang direkomendasikan pada pasien dewasa yang mengalami kejang adalah :

  1. Pemeriksaan laboratorium : hemotologi lengkap, kadar glukosa, kadar serum natrium, dan tes kehamilan diwanita usia subur, analisa gas darah, fungsi ginjal (ureum, kreatinin), fungsi hati (SGOT, SGPT), analisis gas darah
  2. Radiologi : non-kontras CT scan kepala untuk pasien yang mengalami kejang pertama kali, trauma, riwayat keganasan, imunokompromais, penggunaan antikoagulan, terdapat fokal neurologik baru, usia > 40 tahun. MRI, bila fasilitas tersedia, karena hasilnya lebih baik untuk mengidentifikasi lesi yang kecil.
  3. Elektrokardiografi, untuk mengidentifikasi adanya aritmia, pemanjangan gelombang QTc, QRS melebar, ditemukan gelombang R di aVR, maupun adanya blok.
  4. Elektroensefalografi (EEG) tidak secara rutin tersedia di UGD. EEG harus menjadi bagian dari hasil pemeriksaan neuro-diagnostik penuh, EEG dapat dengan akurat menentukan kelainan aktivitas listrik otak dan memperkirakan prognosis pasien. EEG harus dipertimbangkan jika tersedia di IGD dan meskipun pasien lumpuh, terpasang intubasi, atau sedang dalam status epileptikus.
  5. Pungsi Lumbar : harus dipertimbangkan untuk pasien dengan immunokompromis, demam terus-menerus, sakit kepala parah, atau perubahan status mental yang terus-menerus

Tatalaksana Pasien Kejang di Instalasi Gawat Darurat

Tatalaksana Non-Farmakologis pasien kejang meliputi

  1. Tindakan awal adalah melakukan tindakan standar kedaruratan berupa ABC (Airway, Breathing, Circulation), oksigenasi dan penilaian tekanan darah, nadi, saluran napas, penilaian suhu. Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan kejang sebelum cedera neuron terjadi (teoritis antara 20 menit sampai 1 jam).
  2. Pasien ditempatkan pada posisi semi-prone dengan kepala diletakkan menghadap samping untuk menghindari aspirasi.
  3. Diberikan spatel lidah yang diletakkan dalam ronggan mulut untuk mencegah tergigitnya lidah. Lepas gigi palsu bila ada.
  4. Akses antarvena harus dilakukan untuk hampir semua pasien (tapi bisa ditangguhkan pada meraka dengan kejang sederhana).
  5. Koreksi kelainan metabolik yang ada (hiponatremia, hipoglikemia, hipokalsemia, putus obat atau alkohol).
  6. Bila aktivitas kejang pasien tidak mereda di UGD setelah tindakan ABC dilakukan, maka untuk pasien yang berada dalam status epileptikus atau sianotik epilepticus, intubasi endotrakeal harus diper-timbangkan.
  7. Pemberian obat anti kejang/antiepilepsi.
  8. Pengawasan di ruang perawatan intensif, mungkin diperlukan bila terdapat kondisi refrakter.

Tatalaksana Farmakologis Pasien Kejang meliputi

1. DIAZEPAM

Diazepam bekerja sebagai anti-kejang dengan menekan semua level pembentukan aktivitas listrik otak (misalnya, sistem limbik dan retikuler). Diazepam diduga menekan aktivitas listrik otak melalui peningkatan aktivitas GABA.

Dosis diazepam bisa spesifik secara individual dan perlu hati-hati untuk menghindari efek samping. Tidak ada dosis maksimal benzodiazepin untuk mengelola kejang.

Dosis Dewasa Diazepam: 0,2 mg/kgBB diberikan 5-10 mg IV P10-20 menit.

2. LORAZEPAM

Dosis Dewasa Lorazepam : 0,1 mg/kgBB IV, diberikan perlahan-lahan sebesar 2 mg/menit, tidak ada dosis maksimum benzodiazepin, tapi coba beralih ke obat yang lain setelah 10 mg total dosis.

Dosis Remaja Lorazepam : 0,1 mg/kgBB IV perlahan selama 2-5 menit, ulangi dalam 10-15 menit bila diperlukan. Jangan melebihi 4 mg/dosis.

3. MIDAZOLAM

Midazolam adalah obat alternatif dalam tatalaksana status epileptikus refrakter. Karena midazolam larut dalam air, efek obat dapat bertahan sekitar 3 kali lebih lama dari diazepam ke puncak efek EEG. Dengan demikian, dokter harus menunggu 2-3 menit untuk mengevaluasi efek obat midazolam sebelum memulai prosedur atau mengulangi dosis.

Dosis Dewasa Midazolam : 0,1 mg/kgBB IV perlahan-lahan sebesar 2mg/menit, tidak ada dosis maksimum set benzodiazepin, tapi coba beralih ke agen yang lain setelah 10 mg dosis.

Loading dosis (sebelum infus kontinu): 0,2 mg/kgBB IV; continuous infus 0,05-2 mg/kgBB/jam atau 10-15 mg IM (ketika akses lainnya sulit). Intubasi mungkin diperlukan.

4. FENITOIN (DILANTIN)

Fenitoin bekerja di korteks motor, dimana obat ini dapat menghambat penyebaran aktivitas kejang. Aktivitas listrik di pusat batang otak yang bertanggung jawab untuk fase tonik dari kejang grand mal juga dapat dihambat.

Dosis Dewasa Fenitoin:

Loading Dosis : 18-20 mg/kgBB (PO/IV)

Untuk memperkecil risiko hipotensi, maka pemberian harus perlahan. Dosis parenteral, sebaiknya tidak melebihi 50 mg/menit (hipotensi dan aritmia dapat terjadi).

Jika status epileptikus berlanjut, maka dosis dapat ditingkatkan total 30 mg/kgBB.

Fenitoin dapat dipilih untuk pasien yang membutuhkan rujukan jauh, seperti yang dipesankan oleh dr. Pagan Pambudi, SpS

Sampai saat ini, tidak ada dukungan data yang reliable bahwa intervensi selain obat efektif mencegah kejang atau status epileptikus. Oleh karena itu, kepatuhan dalam konsumsi obat-obatan harus selalu ditekankan kepada setiap pasien.

Obat Anti Kejang dan Risiko Aritmia

Pemberian obat anti-kejang yang tidak sesuai dapat berakibat fatal menyebabkan efek samping aritmia jantung pada pasien. Contohnya, pemberian fenitoin dengan dosis cepat sering kali dikaitkan dengan risiko blok jantung dan aritmia.

Sebuah penelitian juga mengungkapkan bahwa pada pasien usia muda, fenitoin sebaiknya diberikan dengan kecepatan < 50 mg/menit. Dosis tersebut masih aman, sementara fenitoin dengan dosis > 50 mg/menit dilaporkan banyak dikaitkan dengan kemungkinan mortalitas pasien yang lebih tinggi.

Sebuah saran yang baik diberikan oleh seorang neurolog,

"...maintenance fenitoin diberikan 5-8 mg/kg dengan kecepatan maksimal 50 mg/menit, biasanya diencerkan dalam PZ (Normal Saline) 20 cc atau kalau susah pakai saja PZ 100 cc dengan kecepatan seperti diatas."

Dalam hal ini, meskipun tidak mutlak, seorang dokter IGD diharapkan menguasai kemampuan membaa hasil EKG yang baik. Bukan hanya untuk keperluan diagnosis pasien kejang, namun juga bermanfaat untuk monitoring terapi pasien kejang.

Semoga Bermanfaat^^


=

Sponsored Content

Baca tulisan di atas jadi paham kan, kenapa mahir baca ekg itu hukumnya wajib buat dokter jaga IGD. Bayangin kalau kamu dapat pasien dengan kejang dan penurunan kesadaran saat kamu jaga malam dan tidak ada dokter spesialis yang bisa dikonsuli.

Buat TS yang ada di Group Diskusi Klinisnya dr Wahyudi, SpPD sih bisa sedikit tenang. Tapi apa iya mau terus menerus bergantung pada orang lain (walaupun orang lainnya itu baik banget^^)?

Aku rekomendasikan banget buat kamu DVD Mahir Baca EKG (MBE). Apalagi dalam waktu dekat DokterPost akan buka kelas belajar EKG buat TS yang sudah punya DVD MBE lengkap. Semoga pengalaman TS di bawah bisa menginspirasi kamu

Kalau mau pesan langsung aja SMS/WA 0856080833422 (Yahya). Semoga nggak ketinggalan kelas pertama ya^^