/ Internal Medicine

Diagnosis dan Terapi Infeksi Leptospirosis

Di musim penghujan seperti ini, beberapa daerah di Indonesia sedang dilanda banjir. Salah satu masalah kesehatan yang sering berkaitan erat dengan banjir adalah infeksi leptospirosis. Infeksi kuman yang ditularkan melalui kencing tikus ini sering masih menjadi masalah neglected di Indonesia.

Klinis infeksi Leptospira, terutama yang anikterik, sekilas hampir sama dengan infeksi virus dengue. Pada beberapa kasus, juga sulit dibedakan dengan demam tifoid. Keterbatasan sarana diagnostik yang reliable juga masih menjadi kendala manajemen infeksi Leptospirosis.

Padahal, leptospirosis ikterik dapat berakibat fatal. Pasien sering harus dirawat di ICU karena mengalami gagal organ berat. Dokter di Instalasi Gawat Darurat sebaiknya memiliki pengetahuan yang cukup untuk melakukan diagnosis klinis infeksi Leptospirosis. Sehingga antibiotik tidak terlambat diberikan.

Leptosipirosis adalah penyakit infeksi akut yang dapat menyerang manusia melalui hewan (zoonosis). Penyakit ini disebabkan oleh Leptospira interogans, kuman aerob (termasuk golongan spirochaeta yang berbentuk spiral dan bergerak aktif.

Gejala Klinis Leptospirosis

Secara klinis, leptospirosis dapat dibagi menjadi dua jenis: anikterik (ringan) dan ikterik (berat).

Leptospirosis anikterik

Sebagian besar (90%) manifestasi klinik leptospirosis adalah anikterik. Onsetnya mendadak ditandai demam ringan atau tinggi umumnya remiten, nyeri kepala, menggigil dan mialgia.

Nyeri kepala bisa berat mirip infeksi dengue, disertai nyeri retroorbital dan fotofobia. Nyeri otot terutama di betis, punggung dan paha, diduga akibat kerusakan otot sehingga kreatitin fosfokinase (CPK) pada sebagian besar kasus meningkat. Pemeriksaan CPK membantu diagnosis klinik leptospirosis. Keluhan lain: mual, muntah, anoreksi.

Pemeriksaan fisik yang khas:

  1. Conjuctival suffusion
  2. Nyeri tekan di daerah betis
  3. Limfadenopati
  4. Splenogemali
  5. Hepatomegali
  6. Rash makulopapular bisa ditemukan meskipun jarang
  7. Kelainan mata: uveitis, iridosiklitis.

Gambaran klinik terpenting: meningitis aseptik yang tidak spesifik ditandai gambaran pleositosis pada cairan serebrospinal. Pada fase leptospiremi, kuman leptospira ini menghilang setelah munculnya antibodi (fase imun). Adanya keluhan nyeri kepala pada fase imun Leptospirosis ankterik dapat merupakan petunjuk adanya meningitis aseptik.

Leptospirosis Ikterik

Ikterus umumnya dianggap sebagai indikator utama Leptospirosis ikterik (berat). Gagal ginjal akut, ikterus, dan manifestasi perdarahan merupakan gambaran klinik khas penyakit Well.

Pada Leprospirosis ikterik, demam dapat persisten sehingga fase imun menjadi tidak jelas atau tampak tumpang tindih dengan fase Leptospiremi.
Meskipun ikterik, pada umumnya tidak mengalami kerusakan hepatoselular.
Bilirubin dapat meningkat tinggi sedangkan transaminase serum meningkat sedikit dan akan menjadi normal setelah pasien sembuh. Sering terjadi gagal ginjal akut.

Sering ditemukan trombositopeni, dan kadang hipoprotrombinemia. Didapatkan keterlibatan paru (20-27%) berupa: batuk, nyeri dada, hemoptisis, odem paru dan ARDS (Adult respiratory distress syndrome) yang fatal.

Manifestasi di jantung meliputi:

  1. Miokarditis
  2. Gagal jantung kongestif
  3. Gangguan irama jantung.

Faktor-faktor prognostik kematian adalah oliguria (terutama renal), hiperkalemi , hipotensi, ronki basah paru, dispnea, leukositosis ( > 12.900/mm3), kelainan EKG (repolarisasi), dan adanya infiltrat pada foto radiologik dada.

Pasien lepstospirosis berat (ikterik, gagal ginjal, manifestasi perdarahan, gangguan kesadaran akibat uremia) dapat menunjukkan gambaran klinik yang mirip malaria falsiparum berat (demam, ikterik, gagal ginjal, manifestasi perdarahan, kesadaran menurun akibat malaria serebral), mirip haemorrhagic fever with renal syndrome atau HFRS yang disbabkan oleh infeksi hantavirus tipe Dobrava (demam, gagal ginjal, manifestasi perdarahan, subconjutival injection, kadang ikterik, dan peningkatan transaminase), dan demam tifoid berat dengan komplikasi ganda (sindrom sepsis, ikterik, azotemia, bleeding tendency, soporo-comateus).

EKG: tersering blok AtrioVentrikuler derajat satu dan afibrilasi atrium.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan bakteriologik langsung pada darah dan urin dengan “mikroskop medan gelap” mempunyai nilai positif atau palsu yang tinggi karena filamen protein seringkali ditemukan pada sampel yang diperiksa dan filamen ini sanga mirip dengan kuman leptospira (disebut pseudo-leptospira).

Oleh karena itu pemeriksaan ini tidak dikerjakan kecuali oleh seorang yang sangat berpengalaman. Isolasi kuman Leptospira dapat diperoleh secara langsung dari darah, urin, jaringan tubuh, atau kultur.

Hasil pemeriksaan kultur dapat digunakan sebagai diagnosis pasti tetapi tidak dianjurkan sebagai gold standard karena sensitifitasnya sangat rendah (20%) dan hasilnya baru dapat diketahui dalam beberapa minggu atau bulan. Pada pemeriksaan kultur dengan sistem BACTEC 400, Leptospira dapat dideteksi dalam darah manusia setelah 3-5 hari inkubasi.

Pemeriksaan serologik yang sering digunakan adalah microscopic agglutination test (MAT), enzyme linked immune sorbent assay (ELISA), dan immuno-fluorescent antibody test.

Pemeriksaan MAT merupakan tes referensi utama, mempunyai sensitifitas tinggi, dan digunakan sebagai gold standar dalam mengevaluasi tes diagnostik leptospirosis yang baru.

Tes MAT mendeteksi antibodi pada tingkat serovar sehingga dapat digunakan untuk mengindentifikasi starin leptospira pada manusia atau hewan, sehingga memerlukan sejumlah strain (battery of strains) leptospira, termasuk stock culture, disamping sepasang sera dari pasien dalam periode sakit akut dan 5-7 hari sesudahnya.

Pemeriksaan MAT dikatakan positif jika terjadi serokonversi berupa kenaikan titer 4 kali atau > 1:320 dengan satu atau lebih antigen tanpa kenaikan titer (untuk daerah non-endemik leptospirosis digunakan nilai 1:160). Di Indonesia, MAT tidak tersedia secara luas, pada saat ini hanya Laboratorium Mikrobiologi RSUP Dr Kariadi/FK UNDIP Semarang yang dapat melakukan pemeriksaan ini.

Diagnosis Leptospirosis

Diagnosis kasus leptospirosis dapat dibedakan menjadi 3, yaitu: suspected, probable dan confirmed case.

Suspected Case:

Demam akut (> 38,5 C) dan atau sakit kepala berat dengan:

  1. Mialgia
  2. Lemah dan atau
  3. Conjunctival suffusion, dan
  4. Riwayat terpapar lingkungan terkontaminasi Leptospira

Probable Case:

Suspected case dengan dua keadaan berikut:

  1. Calf ternderness
  2. Batuk dengan atau tanpa batuk darah
  3. Kuning (jaundice)
  4. Manifestasi perdarahan
  5. Iritasi Meningeal

Confirmed Case:

Suspect atau probable case dengan satu hasil laborat berikut:

  1. Isolasi Leptospira dari spesimen klinik
  2. Hasil PCR positif
  3. Serokonversi dan negatif ke positif atau peningkatan titer empat kali dengan pemeriksaan MAT
  4. Titer MAT 400 atau lebih pada satu kali pemeriksaan.

Penatalaksanaan Suspected Case Leptospirosis

Terapi Non-Farmakologik

Pemberian cairan dan nutrisi yang adekuat. Hidrasi dengan cairan yang mengandung elektrolit sampai tercapai hidrasi yang baik, monitoring elektrolit dan produksi urin dengan balance cairan/24 jam.

Kalori diberikan dengan mempertimbangkan keseimbangan nitrogen, meminimalkan balance nitrogen negatif. Kalori dianjurkan sekitar 2000-3000 kilokalori tergantung berat badan pasien. Karbohidrat dalam jumlah cukup mencegah terjadinya ketosis. Protein diberikan 0,2-0,5 gr/kgBB/hari yang cukup mengand-ung asam amino esensial.

Pemberian nutrisi perlu diperhatikan karena nafsu makan biasanya menurun. Perlu nutrisi yang seimbang dengan kebutuhan kalori dan penurunan fungsi hati maupun ginjal. Jika sudah terjadi hiperkalemi maka masukan kalium dibatasi sampai hanya 40 mEq/hari. Kadar natrium tidak boleh terlalu tinggi.

Pada fase oliguri maksimal 0,5 gram/hari dan pemberian cairan pada fase ini harus dibatasi.

Hindari pemberian cairan yang terlalu banyak karena akan membebani kerja hati dan ginjal. Diperlukan monitoring/balans cairan yang cermat.
Pada pasien dengan muntah hebat atau tidak mau makan diberikan makanan secara parenteral.

Terapi Farmakologik

Secara umum sama dengan penyakit sistemik akut yang lain. Rasa sakit diobati dengan analgetik, gelisah dan cemas dikendalikan dengan sedatif, demam diberikan antipiretik, jika kejang dikelola dengan antikejang. Gangguan fungsi hati dikelola dengan diet dan perawatan untuk penyakit hati.

Gangguan fungsi ginjal (gagal ginjal akut) tidak selalu dengan hemodialisis. Dengan mengendalikan balance cairan sering berhasil tanpa terapi hemodialisis.

Indikasi dialisis:

  1. hiperkatabolik
  2. produksi ureum > 60 mg/24 jam
  3. hiperkalemi (K > 6 meq/l)
  4. asidosis metabolik (HCO3 < 12 mwq/l)
  5. perdarahan
  6. kadar ureum yang sangat tinggi disertai gejala klinis yang sesuai.

Antibiotik pilihan Suspected case Leptospirosis

  1. Doksisiklin 100 mg 2x sehari selama 7 hari atau
  2. Amoksisilin atau ampisilin 2 g sehari selama 7 hari

Antibiotik pilihan Probable case Leptospirosis

  1. Injeksi Penisilin G 1,5-2 MU iv tiap 6 jam selama 7 hari, atau
  2. Injeksi Seftriaxon 1 g iv sekali sehari selama 7 hari, atau
  3. Injeksi Sefotaxim 1 g iv empat kali sehari, atau
  4. Injeksi Amoksilin 1 g iv empat kali sehari, atau
  5. Injeksi Ampisilin 1 g iv empat kali sehari, atau
  6. Injeksi Eritromisin 500 mg iv empat kali sehari

Leptospirosis adalah infeksi yang dapat berakibat fatal, namun banyak antibiotik yang masih relatif bagus dalam sensitifitasnya terhadap kuman ini. Diagnosis klinis yang baik menjadi syarat penting tatalaksana infeksi leptospirosis yang baik.

Saya pernah mendapat tips dari seorang profesor ahli kedokteran tropis, cara sederhana membedakan demam berdarah dengue dengan leptospirosis adalah: periksa darah lengkap, lihat nilai leukosit dan trombosit. Karakter infeksi leptospira adalah leukositosis+trombositoenia. Sedangkan, karakter infeksi virus dengue adalah leukositopenia+trombositopenia.

Semoga bermanfaat^^


=

Sponsored Content

INTIP RESEP DOKTER Sp.PD, Sp.JP dan Sp.P YUK!!!

"Resep Sukses Berkarier: Amati, Tiru, Modifikasi" (Anonim)

Saya lupa ungkapan itu diucapkan pertama kali oleh siapa, tapi saya sangat menyadari bahwa ungkapan tersebut benar adanya. Beberapa konsulen pernah bercerita bahwa, salah satu "resep" sukses praktek adalah "rajin ngintip resep senior".

Bagaimana pun, dokter senior adalah sumber ilmu yang sangat berharga. Akumulasi jam belajar, jam praktek dan pengalaman klinis yang sudah matang, adalah keunggulan kompetitif yang tidak bisa dipungkiri.

Apa yang bisa dilakukan dokter junior? Intip Resep Senior, Aplikasikan dan Modifikasi seiring bertambahnya pengalaman klinis.

Senior-senior kita para konsulen PAPDI sudah dengan senang hati membagikan resep-resep rekomendasi mereka dalam BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENATALAKSANAAN. Jadi, kita dibebaskan untuk "ngintip legal" Lho!!!

Terima Kasih, para Senior PAPDI. Semoga menjadi ilmu bermanfaat yang jadi Amal Sholeh di Surga kelak. Amien.

Buku setebal 1000 halaman dengan berat 2,3 kg ini mungkin bisa jadi solusi yang pas buat kamu. Berisi pedoman diagnosis terapi yang paling lengkap saat ini terkait kasus-kasus medik (Penyakit Dalam, Jantung dan Paru).

Buku ini akan memberikan sejawat pengetahuan dasar yang lebih dari cukup untuk menjawab pertanyaan klinis sehari-hari: diagnosis-nya apa, terapi-nya apa, prognosisnya bagaimana?

Info tambahan, Buku PPK Penatalaksanan PAPDI ini juga banyak dicari dokter manajer Rumah Sakit sebagai referensi menyusun Panduan Praktik Klinis internal di Rumah Sakit dalam menghadapi Akreditasi versi KARS 2012.

Jika kamu belum punya, segera saja pesan via link ini,

https://goo.gl/1q08Qa

Segera ya!!!

Sebelum kehabisan!