Aplikasi Klinis AntiTrombotik dan Trombolitik Pada Penyakit Jantung Koroner

Beberapa hari yang lalu ada sejawat yang #CurhatKasus di Group WA.

Perempuan,54 yahun. Keluhan nyeri dada 3 jam smrs, bisa ditunjuk, ulu hati terasa menyesak, muntah 1x di ugd.

"Apa Bacaan EKG-nya, dok?"

Mari kita lihat dicuplikan DVD Mahir Baca EKG Non-Aritmia dari dr Ragil, SpJP

=
Bingung? Pelajari dulu deh DVD Mahir Baca EKG (Basic dan Non-Aritmia) => Pesan Klik Disini

=
Oke, jadi sudah paham ya. Ini kayaknya gambaran Infark Miokard Akut ya. Coba kamu lihat di lead AVR, ST Elevasi jelas banget. Bisa jadi left main ada sumbatan.

Sebenarnya di gambaran EKG-nya tampak beberapa PVC, tapi memang yang emergency disini gambaran ST Elevasi di AVR.

Tapi, ya masih DD dengan NSTEMI luas sih. Jadi sarannya memang dilakukan pemeriksaan enzim jantung. Kalau nggak ada, ya sebaiknya pasien dirujuk aja. Ke RS yang punya PCI supaya bisa memastikan apakah memang ada sumbatan di Left Main Artery. Harapannya pasien bisa sekalian diterapi.

Nah, singkat cerita. RSUD tempat sejawat ini praktek kehabisan reagen pemeriksaan enzim jantung. Atas saran dari SpJP dilakukan fibrinolitik. Streptokinase 1 vial dalam NaCl 100 mL.

Memang kalau merujuk Guideline, PCI dilakukan bila

  1. onset nyeri < 12 jam
  2. onset nyeri > 12, tapi nyeri masih persisten.
  3. gagal trombolitik (penurunan ST elevasi < 1/2, perbaikan tidak signifikan)

Trombolitik dianjurkan untuk diberikan terlebih dahulu bila

  1. Waktu untuk melakukan PCI lebih dari 2 jam
  2. Kita merujuk pasien
  3. Kardiolognya tidak bisa datang dalam 2 jam

Pada pasien ini, setelah 1x24 jam kondisi pasien membaik. Pasien masih dirawat di ICU. Monitoring ketat vital sign dan stabilisasi. Pasien direncakan untuk menjalani Rescue PCI.

Rekomendasi Aplikasi Klinis AntiTrombotik dan Trombolitik Pada Penyakit Jantung Koroner

Tromboemboli adalah kondisi patologis yang kerap dijumpai pada pasien dengan penyakit jantung koroner. Salah satu upaya "emas" untuk mengatasinya adalah dilakukan PCI. Sayangnya, tidak semua Rumah Sakit memiliki fasilitas PCI sehingga salah satu alternatif terbaiknya adalah terapi trombolitik atau antitrombotik.

Aku coba rangkumkan materi di Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam PAPDI ya. Rangkuman dilakukan per kasus untuk memudahkan kamu memahaminya. Semoga dapat memberikan kita insight yang bagus untuk aplikasi klinis di praktek sehari-hari terutama kamu dokter IGD.

Pencegahan Primer (Primary Prevention)

  1. Pemberian rutin aspirin tidak direkomendasikan pada kasus usia < 50 tahun, tak pernah ada riwayat IMA, stroke, TIA.
  2. Aspirin 80-325 mg/hari dapat diberikan pada kasus di atas yang mempunyai risiko PJK yang meningkat. Contohnya adalah pasien yang memiliki satu faktor risiko utama PJK (merokok, diabetes, hipertensi, dislipidemia). Alternatif lain adalah diberikan warfarin dengan sasaran INR 1,5.

Angina Stabil (Stable Angina)

Pada semua kasus angina stabil, direkomendasikan pemberian aspirin 160-325 mg/hari seumur hidup.

Angina Tidak Stabil (Unstable Angina)

Pasien dengan angina stabil perlu mendapatkan antiplatelet dan antikoagulan.

  1. Antiplatelet
  • Aspirin diberikan sesegera mungkin dengan dosis 160-325 mg.
  • Bila pasien mengalami efek samping setelah pemberan aspirin, kamu dapat memberikan tiklopidin 2x250 mg/hari atau klopidogrel 75 mg/hari (50-100 mg)
  • Pasien yang mempunyai kontraindikasi terhadap obat di atas (aspirin, tiklopidin, dan klopidogrel), dianjurkan sejak awal diberikan heparin dilanjutkan warfarin selama beberapa bulan.
  • Sulfinpirazon tidak dianjurkan untuk diberikan.
  1. Antikoagulan
  • Heparin direkomendasikan pada semua pasien Unstable angina dengan dosis bolus 75 U/kgBB IV, dilanjutkan pemeliharaan 1250 U/jam dengan target APTT 1,5-2 x kontrol selama minimal 48 jam atau sampai keadaan stabil untuk mendapat terapi
    definitif.

lnfark Miokard Akut

Pasien infark miokard akut yang tidak memungkinkan mendapat tindakan PCI, dapat dianjurkan untuk medapat terapi trombolitik dan antiplatelet.

Trombolitik

  1. Pada pasien yang menggunakan rtPA atau alteplase harus mendapat heparin: Bolus 75U/KgBB iv lalu dosis pemeliharaan 1000-1200 U/jam sampai 48 jam dengan sasaran APTT 1,5-2x normal. Pada kasus dengan risiko tinggi trombus sistemik, dosis pemeliharaan diteruskan > 48 jam untuk selanjutnya
    dipertimbangkan pemberian antikoagulan oral jangka panjang.
  2. Streptokinase atau Heparin IV hanya diberikan pada kasus dengan risiko tinggi terhadap trombosis vena atau sistemik seperti IMA anterior, CHF, riwayat emboli sebelumnya, dan AF. Pemberian heparinin bila APTT setelah < 2 x kontrol. Setelah lewat 48 jam diberikan subkutan 2 x sehari untuk sasaran APTT 1,5-2 x kontrol dan dilanjutkan antikoaguian oral.
    Bila terdapat trombositopenia yang disebabkan heparin pada penerima streptokinase atau alteplase, maka dapat diberikan hirudin IV (lepirudin 0,1 mg/kg bolus dilanjutkan dengan 0,1-5 mg/jam infus).

Pemberian fibrinolisis direkomendasikan dengan gambaran:

  1. Gejala iskemia jelas IMA dengan segmen ST meningkat atau LBBB pada EKG kurang dari l2 jam kejadian diberikan terapi fibrinolisis intravena (perhatikan kontraindikasi pemberian).
  2. Gejala jelas IMA selama 12-24 jam dengan segmen ST meningkat atau LBBB pada EKG dapat diberikan terapi fibrinolisis.
  3. Jika ada riwayat perdarahan intrakranial, stroke setahun terakhir atau perdarahan aktif maka terapi fibrinolitik tidak boleh diberikan

Setiap pasien yang mendapatkan terapi fibrinolisis sebaiknya diberikan pula aspirin 160-325 mg saat tiba di rumah sakit maupun pada perawatan selanjutnya. Semua pasien yang akan menerima terapi fibnnolisis seharusnya mendapatkan terapi tersebut paling lambat 30 menit setelah tiba di rumah sakit.

Jenis obat fibrinolisis pilihan disesuaikan dengan waktu sebagai berikut:

  1. Gejala muncul kurang dari 1-2 jam diberikan streptokinase (atau reteplase), anistreplase atau alteplase.
  2. Gejala muncul kurang dari 6 jam diberikan alteplase.
  3. Bila ada alergi terhadap streptokinase diberikan alteplase, tenekteplase atau reteplase.

Pada kasus yang tidak mendapat terapi trombolitik:

  1. Heparin diberikan pada kasus yang berisiko tinggi.
  2. Diberikan bolus 75 U/KgBB IV lalu dosis pemeliharaan l00-1200 U/jam.
  3. Diberikan antikoagulan oral hingga 3 bulan, kecuali pada AF diberikan selamanya.

Pada semua IMA dianjurkan heparin low dose subkutan 2 x 7500 U per hari sampai berobat jalan.

Antiplatelet

  1. Aspirin diberikan sesegera mungkin dengan dosis 160-325 mg.
  2. Aspirin diteruskan meski pasien mendapat terapi trombolitik dan atau heparin.
  3. Bila pasien akan mendapat anti-koagulan oral, aspirin dihentikan sementara.
  4. Disarankan aspirin tidak diberikan bersamaan dengan warfarin kecuali pada kasus risiko emboli sangat tinggi atau kasus yang gagal bila hanya diberi salah satunya.
  5. Aspirin jangka panjang lebih diutamakan dibandingkan warfarin karena efektif, aman, dan murah.
    6.Pada kasus dengan risiko trombosis dapat dipilih memberikan antikoagulan oral hingga 1-3 bulan yang selanjutnya di sambung dengan aspirin.
  6. Pasien yang intoleran dengan aspirin direkomendasikan mendapat terapi klopidogrel.
  7. Sulfinpirazon, tidak dianjurkan pada terapi pasca-IMA.
  8. Dipiridamol secara sendiri atau bersama aspirin tidak dianjurkan pada pasca-IMA.

Semoga Bermanfaat^^


=
Sponsored Content

Dengan PPK Penatalaksanaan PAPDI, tidak ada lagi insiden lupa dosis^^

Mau Pesan PPK Penatalaksanaan PAPDI? Langsung bisa kontak via kontakin.com/dokterpost