/ Internal Medicine

(KLINIS) Alur Pikir Diagnosis Klinis Nyeri Akut Abdomen Atas

Pada artikel sebelumnya kita telah belajar alur pikir diagnosis klinis nyeri akut abdomen secara umum yang membutuhkan penanganan gawat darurat. Pada artikel kali ini kita akan belajar bersama tentang alur pikir diagnosis klinis nyeri akut abdomen bagian atas. Alur pikir diagnosis klinis nyeri akut abdomen bagian bawah akan dibahas pada artikel selanjutnya.

Pada pasien yang datang dengan keluhan nyeri akut abdomen, yang pertama harus dipikirkan apakah ada kegawatdaruratan nyata yang memerlukan intervensi bedah segera. Jika sudah disingkirkan kemungkinan ruptur aorta abdominalis, ruptur lien, perforasi organ berongga, obstruksi usus, infeksi dan kolik ginjal, maka selanjutnya perlu dipikirkan kemungkinan nyeri akut abdomen berbasis lokasi nyeri. Lakukan anamnesis pasien untuk mengetahui apakah nyeri dirasakan pada abdomen bagian atas atau bawah.

Pada pasien dengan nyeri akut abdomen bagian atas, ada 6 pertanyaan penting yang perlu dijawab untuk mengarahkan diagnosis klinis yang tepat.

1. Apakah Ada Udara Bebas Pada Foto Thoraks?

Pada pasien dengan nyeri akut abdomen bagian atas yang memiliki kondisi umum buruk, lakukan pemeriksaan foto thoraks AP. Perhatikan apakah ada tanda-tanda adanya udara bebas yang ditemukan. Udara bebas akan mencari tempat paling tinggi dalam rongga abdomen yaitu dibawah diafragma. Adanya udara bebas dibawah diafragma pada foto thoraks AP menunjukkan adanya perforasi organ berongga.

Bila ditemukan indikasi tersebut, maka segera lakukan resusitasi cairan intravena, persiapkan transfusi darah (cross-match) dan segera rujuk ke bagian bedah. Namun, bila tidak ditemukan kelainan pada foto thoraks AP, maka pikirkan untuk melakukan pemeriksaan EKG dan kadar amilase serum sebelum berpikir melakukan pemeriksaan CT-Scan.

2. Apakah EKG Menunjukkan Bukti Adanya Iskemia?

Pada pasien dengan nyeri akut abdomen atas, tepatnya pada nyeri epigastrium, tidak jarang disebabkan oleh sindroma koroner akut. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan EKG pada pasien dengan nyeri akut abdomen bagian atas untuk menyingkirkan kemungkinan sindroma koroner akut.

Beberapa pedoman sederhana yang bisa dilakukan pada pasien nyeri akut abdomen bagian atas degan kecurigaan sindroma koroner akut adalah:

  1. Lakukan EKG pada semua pasien dengan keluhan nyeri epigastrium, jangan pernah meremehkan kasus seperti ini. Kewaspadaan lebih sebaiknya diberikan kepada pasien usia tua dan/atau yang menderita diabetes mellitus karena klinis pasien sering "samar".
  2. Rujuk segera ke bagian kardiologi jika didapatkan gambaran ST Elevasi miokard infark (STEMI). (Ikuti Pedoman Praktik Klinis Penatalaksanaan STEMI)
  3. Pada pasien dengan depresi ST, singkirkan kemungkinan diagnosis sepsis, hipoksia, perdarahan dan syok sebelum mengarahkan diagnosis ke Infark Miokard Akut.
  4. Pada pasien NSTEMI yang memiliki perubahan gelombang T yang tidak spesifik, lakukan pengukuran kadar biomarker jantung untuk membantu menegakkan diagnosis sambil mencari kemungkinan penyebab lain.
  5. Pada kecurigaan Infark Miokard Akut yang kuat atau muncul keraguan dalam bentuk apapun, segera konsul ke kardiologi saat menegakkan diagnosis.

3. Apakah Dari Hasil Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan Kadar Amilase > 500 U/L?

Pengukuran kadar amilase penting untuk menyelidiki kemungkinan terjadi pankreatitis akut pada pasien dengan keluhan utama pankreatitis akut. Pasien dengan kadar amilase > 3x nilai normal, memiliki probablitas 95% menderita pankreatitis akut. Kadar amilase serum mencapai > 1000 U/L sudah dipertimbangkan memiliki nilai diagnostik pankreatitis akut.

Namun, bila kadar amilase normal, lanjutkan work up pankreatitis akut terutama jika didapatkan:

  1. Anamnesis menunjukkan gejala yang khas
  2. Kemungkinan gambaran klinis muncun lambat
  3. Ada riwayat alkoholisme

Pankreatitis akut sering muncul pada pasien alkoholisme atau menderita batu empedu (terutama yang memiliki kadar trigliserida yang tinggi). Pada pasien alkoholisme, gejala pankreatitis akut biasanya muncul 12 jam setelah mengkonsumsi alkohol. Sedangkan pada pasien batu empedu, pankreatitis akut muncul setelah "makan besar" atau menghadiri pesta.

Jika pankreatitis akut berhasil ditegakkan, evaluasi klinis untuk mencari tanda-tanda komplikasi (syok, acute respiratory distress syndrome/ARDS, disseminated intravascular coagulation/DIC).

Hitung skor Glasgow untuk memperkirakan prognosis pasien. Pasien pankreatitis akut yang memiliki > 3 faktor resiko dalam skor Glasgow menunjukkan derajat keparahan pankreatitis akut yang berat. Penatalaksanaan pasien pankreatitis akut yang memiliki skor Glasgow > 3, syok atau memiliki bukti gagal organ sebaiknya dirawat critical care unit jika ada.


Pemeriksaan USG dilakukan untuk mencari adanya batu empedu. ERCP darurat perlu dilakukan pada pasien yang mengalami ikterus atau dilatasi duktus biliaris komunis untuk pengangkatan batu empedu.

4. Apakah Pasien Mengalami Ikterus?

Pasien dengan nyeri akut abdomen bagian atas dengan ikterus mungkin disebabkan oleh obstruksi saluran empedu atau hepatitis. Pemeriksaan USG penting untuk menegakkan diagnosis. Perlu diselidiki apakah pasien memiliki tanda obstruksi empedu atau hepatitis.

Bila hasil pemeriksaan USG menunjukkan adanya dilatasi duktus biliaris komunis, maka segera rujuk ke bedah untuk mendapatkan pembedahan dekompresi empedu. Bila hasil pemeriksaan USG menunjukkan tanda hepatitis akut, maka tatalaksana pasien dengan pedoman praktik klinis hepatitis akut.

5. Apakah Didapatkan Tanda Respon Inflamasi Sistemik?

Pada pasien nyeri akut abdomen bagian atas dengan respon inflamsi sistemik (SIRS), pertimbangkan untuk terjadi kolesistitis. Pemeriksaan USG abdomen akan sangat bermanfaat untuk menyelidiki apakah pasien mengalami kolesistitis akut atau tidak.

Kecurigaan kolesistitis akut diperkuat pada pasien dengan:

  1. Nyeri di kuadran kanan atas yang terlokalisir
  2. Nyeri tekan langsung pada saat pemeriksaan palpasi di kuadran kanan atas
  3. Murphy signs positif (Inspirasi napas berhenti mendadak ketika dilakukan palpasi kandung empedu).

Bila kolesistitis akut tidak didapatkan, USG akan memberikan informasi penting lain yakni apakah ada pielonefritis, hepatitis, atau gejala tidak khas dari apendisitis atau pankreatitis.

6. Apakah Didapatkan Tanda Khas Kolik Empedu?

Kolik empedu adalah penyebab yang banyak didapatkan pada pasien dengan nyeri akut abdomen bagian atas dengan kondisi umum kurang baik tanpa tanda-tanda SIRS. Selain USG, anamnesis yang cermat sangat penting dalam kondisi pasien ini karena tidak jarang didapatkan batu empedu asimtomatik pada pasien tersebut.

Untuk menyelidiki apakah pasien kemungkinan menderita batu empedu, ada beberapa pertanyaan sederhana yang dapat diajukan

  1. Nyeri mulai terjadi dalam waktu beberapa jam setelah makan (pasien sering terbangun dari tidur karena keluhan ini)
  2. Lama nyeri < 6 jam, setelah itu berangsur mereda sempurna
  3. Letak nyeri terutama di daerah epigastrium atau kuadran kanan atas, terkadang dilaporkan nyeri menyebar ke punggung
  4. Perasaan tidak nyaman yang samar, berlangsung terus menerus, terasa nyeri atau kram (tidak selau khas sebagai nyeri kolik)
  5. Pernah mengalami nyeri kolik empedu sebelumnya

Jika tanda-tanda tersebut cocok dengan hasil anamnesi, pemeriksaan USG lebih lanjut dapat dilakukan. Pemeriksaan USG dapat dilakukan secara rawat jalan bila nyeri telah reda dan tes fungsi hati menunjukkan hasil normal.

7. Pertimbangkan Gastroenteritis, Gastritis AKut atau Penyakit Lain

Pasien kemungkinan besar menderita gastroenteritis jika memiliki kondisi umum yang baik, muntah akut dan memiliki kontak dengan makanan yang infeksius. Gejala demam dan diare juga akan sangat membantu mengarahkan diagnosis.

Kecurigaan gastritis akut dikembangkan jika pasien mengeluh rasa perih, terbakar dan tidak nyaman di epigastrium, terutama bila berkaitan dengan gejala dispepsia (mual, kembung, rasa terbakar di dada, riwayat konsumsi alkohol dan NSAID) yang terjadi secara akut. Pada pasien dengan kecurigaan gastritis akut, jangan lupa untuk mempertimbangkan kemungkinan ulkus peptikum.

Pada banyak kasus, diagnosis pasti nyeri akut abdomen bagian atas tidak dapat ditegakkan. Pada pasien seperti ini sebaiknya dianjurkan untuk rawat inap sambil mengevaluasi manifestasi klinis atau rencana konsul bedah jika keluhan tidak membaik. Pada pasien dengan keluhan yang sudah membaik dan keadaan umum baik, evaluasi klinis dapat dilakukan secara rawat jalan atau pasien dapat kembali jika keluhan yang sama muncul lagi.

Semoga bermanfaat.


=
Sponsored Content

Tahukah sejawat, 90% diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik. Pemeriksaan fisik yang terarah akan semakin mengkonfirmasi diagnosis yang dibuat.

Buku Diagnosis Klinis MacLeod-PAPDI (yang disunting Prof. DR. dr. Aru Sudoyo, Sp.PD, K-HOM, FINASIM, FACP) adalah buku yang memiliki kerangka konsep yang unik dan praktis.

Buku ini mencoba menjawab tantangan kedokteran berbasis Problem Based Learning yakni manajemen kasus klinik berbasi pemecahan masalah.

Menyajikan 25 keluhan utama (Nyeri Dada, Sakit Kepala sampai Masalah Kulit) yang paling sering membawa pasien ke praktek dokter (klinik rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat), buku ini menyajikan algoritma klinis yang praktis diaplikasikan oleh dokter umum.

Kabra baiknya, **BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD bisa sejawat pesan via DokterPost.com

Inbox aja ya^^

Buruan, limited Stock!!!


=