/ neurologi

(KLINIS) Alur Diagnosis Klinis Pasien Dengan Keluhan Utama Nyeri Kepala di Faskes Primer

Nyeri Kepala adalah keluhan yang sangat sering membawa pasien datang berobat ke fasilitas kesehatan primer, klinik dokter rawat jalan atau puskesmas.

Tugas dokter di Puskesmas adalah apakah nyeri kepala bersifat primer atau sekunder. Kalau nyeri kepala primer, dokter bisa tangani dulu di puskesmas dengan SOP seperti di buku PPK NEURO PERDOSSI. Namun, jika ditemukan bahwa nyeri kepala bersifat sekunder, maka sebaiknya pasien dirujuk ke Faskes Sekunder atau Tersier (dengan dokter SpS).

Hal paling penting yang harus diperhatikan saat menghadapi kasus ini adalah identifikasi kasus "serius" (meningitis, perdarahan subarakhnoid dan glaukoma akut). Atau istilahnya, carilah RED FLAGS.

Jika kelainan "serius" sudah disingkirkan, selanjutnya menentukan diagnosis klinis yang tepat sehingga dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat.

Sebelum melangkah lebih lanjut pada langkah-langkah menegakkan diagnosis klinis pasien dengan keluhan utama nyeri kepala, ada baiknya kita harus mengetahui beberapa diagnosis banding yang sering muncul atau membutuhkan penanganan gawat darurat.

Pasien yang datang dengan keluhan utama nyeri kepala harus dianamnesis, apakah nyeri kepala seperti ini "pertama kali" dirasakan atau merupakan keluhan yang berulang. Kasus "serius" hampir tidak ada yang dikeluhkan sebagai kejadian yang berulang.

Kasus "serius" seperti meningitis, perdarahan subarakhnoid (SAH) dan glaukoma akut jarang dikeluhkan sebagai keluhan berulang. Kasus "serius" di atas sering dikeluhkan sebagai nyeri kepala yang paling hebat yang pernah dirasakan atau baru pertama kali ini dirasakan. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terarah akan membantu mengerucutkan diagnosis.

Setelah kelainan serius berhasil disingkirkan kemudian dilakukan upaya untuk menyelidiki diagnosis banding yang lain yaitu hipertensi intrakranial, sinusistis, migrain dan sebagainya. Sebagian besar keluhan di atas sudah dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik saja (diagnosis klinis). Penting untuk mengetahui terapi awal dan indikasi merujuk.

Berikut akan diurai satu demi satu langkah-langkah melakukan diagnosis klinis pasien dengan keluhan nyeri kepala.

1. Apakah Keluhan Nyeri Kepala Saat Ini Baru "Pertama Kali" Muncul atau "Yang Paling Berat"?

Pertanyaan tersebut penting untuk menentukan apakah nyeri kepala termasuk kasus "serius" atau bukan. Jika jawabannya YA, maka kita harus menangani dengan perhatian yang lebih. Pada beberapa kasus kita sudah harus mulai berpikir untuk mempersiapkan rujukan.

Namun, pasien yang beberapa kali mengalami serangan migrain dapat menunjukkan klinis sakit kepala yang berat, bahkan ada kemungkinan terjadi bersama dengan penyakit "serius" yang lain, misalnya SAH. Jika mendapatkan pasien yang sering mengalami sakit kepala, namun pada episode kali ini menunjukkan gejala yang jauh lebih berat, sebaiknya dikelola sebagai nyeri kepala "serius".

2. Apakah Ada Tanda-Tanda Meningitis?

Jika sudah diputuskan bahwa pasien akan dikelola sebagai kasus nyeri kepala "serius", yang pertama dicari adalah tanda-tanda meningitis. Trias meningitis dapat menjadi pedoman yang praktis. Jika ada pasien dengan:

  1. Demam > 38 C
  2. Nyeri Kepala Berat
  3. Kaku Kuduk

Maka pertimbangkan pasien tersebut menderita meningitis.

Diagnosis segera meningitis penting sehingga dokter dapat segera memberikan antibiotik secara cepat, sehingga angka kematian dapat ditekan. Pada pasien meningitis perlu dilakukan kultur darah dan apusan tenggorok dengan segera, sebelum memberikan antibiotik secara intravena. Setelah diberikan antibiotik intravena, lakukan pemeriksaan Lumbal Pungsi bila tidak ada kontraindikasi. Pada pasien dengan kecurigaan peningkatan intrakranial, bila mungkin dilakukan CT Scan sebelum dilakukan Lumbal Pungsi.

Sering pasien meningitis membutuhkan sarana dan prasarana penunjang yang tidak dimiliki fasilitas kesehatan primer (kultur darah dan CT Scan). Sehingga jika mendapatkan pasien dengan kecurigaan meningitis, sebaiknya pasien dirujuk di fasilitas kesehatan yang lebih "lengkap".

Hati-hati, beberapa pasien dengan SAH dapat menunjukkan gejala seperti meningitis. Hanya yang membedakan, nyeri kepala pasien dengan SAH berlangsung mendadak sedangkan pasien dengan meningitis keluhan nyeri kepala berkembang lebih lambat.

3. Suspek Peningkatan Tekanan Intrakranial Akut?

Peningkatan tekanan intrakranial dapat terjadi pada pasien trauma maupun non-trauma. Pada fasilitas kesehatan primer (klinik dan puskesmas), pasien datang dengan peningkatan tekanan intrakranial non-trauma, sebagian besar bersifat primer.

Di Faskes Primer, beberapa pasien dengan hipertensi dapat mengalami hipertensi intrakraial idiopatik. Predisposisinya adalah wanita muda dengan berat badan lebih yang menggunakan pil kontrasepsi oral. Gejala yang muncul diantaranya adalah nyeri kepala berat, penurunan visus, diplopia, tinitus dan pada pemeriksaan fisik dapat terjadi edema pupil.

Pada kecurigaan hipertensi intrakranial idiopatik, pasien harus ditangani di fasilitas kesehatan yang lebih lengkap. Pasien membutuhkan pemeriksaan MRI atau CT-Scan untuk menyingkirkan kemungkinan lesi intrakranial. Pasien membutuhkan penangan lebih lanjut oleh seorang dokter spesialis saraf (Sp.S) atau internist (Sp.PD).

Manajemen pada pasien dengan kecurigaan hipertensi intrakranial idiopatik bertujuan untuk menyelamatkan visus pasien. Terapi faramakologis pilihan adalah acetazolamide yang memiliki efek cukup baik dalam menurunkan hipertensi intrakranial.

4. Apakah Nyeri Kepala Berat Dirasakan Mendadak?

Tujuan dari anamnesis onset nyeri kepala adalah untuk menyingkirkan kemungkinan SAH. Pasien SAH sering mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan saat ini adalah nyeri kepala pertama dan/atau yang paling berat yang pernah dirasakan. Pada pasien SAH nyeri kepala sering terjadi mendadak, mencapai intensitas maksimal dalam waktu 5 menit dan tidak reda dalam waktu kurang dari 1 jam.

Pasien dengan kecurigaan SAH yang datang ke Faskes Primer sebaiknya di rujuk ke rumah sakit yang memiliki Sp.S dan CT Scan (jika memungkinkan). Pemeriksaan CT Scan diperlukan untuk mendeteksi perdarahan (95% kasus dapat terdeteksi jika CT Scan dilakukan dalam waktu 24 jam pertama). Jika hasil CT Scan negatif, Lumbal Pungsi dapat dilakukan untuk mencari adanya xantokromia. Jika xantokromia juga negatif, maka diagnosis banding SAH dapat disingkirkan.

5. Apakah Ada Tanda-Tanda Glaukoma Akut?

Glaukoma akut adalah kegawatdaruratan oftalmologi. Jika dokter menemukan tanda-tanda nyeri kepala hebat dengan onset mendadak yang diikuti salah satu dari tanda berikut

  1. Injeksi konjungtiva
  2. Kornea berkabut
  3. Edema pupil
  4. Penglihatan kabur atau visus menurun
  5. Melihat "Halo" berwana disekitar cahaya

maka pertimbangkan segera untuk merujuk ke dokter spesialis mata (Sp.M) untuk mendapat penatalaksanaan segera. Glaukoma akut adalah kegawatdaruratan yang sering terlewatkan dan dapat mengancam penglihatan (menyebabkan kebutaan) pasien jika tidak segera ditangani dengan baik. Dokter di Faskes Primer yang kompeten dalam mendeteksi kasus glaukoma akut akan sangat membantu menyelamatkan banyak "penglihatan" pasien.

6. Apakah Didapatkan Tanda Bahaya?

Jika diagnosis banding meningitis, hipertensi intrakranial, perdarhan subarakhnoid (SAH) dan glaukoma akut sudah disingkirkan, maka langkah selanjutnya adalah sekali lagi menskrinning gejala dan tanda bahaya yang berkaitan dengan keluhan utama nyeri kepala.

Gejala dan tanda bahaya tersebut adalah

  1. Nyeri kepala onset mendadak dan baru "pertama kali" pada pasien berusia lebih dari 50 tahun
  2. Tanda kelianan neurologik fokal, ataksia, gangguan kognitif dan perilaku yang baru terjadi
  3. Gangguan penglihatan menetap
  4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perubahan posisi tubuh (berdiri atau terlentang)
  5. Nyeri kepala yang terjadi pada aktivitas fisik
  6. Papiledema
  7. Nyeri kepala hebat pada pasien dengan riwayat HIV atau keganasan

Jika dokter menemukan satu atau lebih gejala dan tanda bahaya, maka segera lakukan rujukan ke rumah sakit yang memiliki dokter spesialis saraf (Sp.S) untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

7. Apakah Ada Nyeri Kepala Frontal + Gejala Sinus?

Sinusitis akut adalah gejala yang umum membawa pasien berobat ke klinik atau puskesmas. Keluhan dominan pada pasien sinusitis akut adalah nyeri kepala frontal yang semakin memberat bila pasien membungkuk.

Gejala dan tanda yang mengarahkan pada kecurigaan sinusitis diantaranya adalah

  1. sumbatan/kongesti nasal
  2. rinorea/"ingusan"
  3. Kemampuan "mencium bau" menurun
  4. Nyeri tekan pada daerah sinus di wajah

Sekitar 60% pasien dengan sinusitis akut dapat sembuh sendiri. Pengobatan dengan anti-nyeri (parasetamol dan ibuprofen) efektif untuk mengurangi keluhan nyeri kepala. Dekongestan dapat diberikan untuk melegakan gejala dan menurut pengalaman beberapa dokter sangat signifikan memperbaiki gejala. Rujukan kepada dokter spesialis THT (sp.THT-KL) dapat dilakukan bila gejala sinusitis tidak membaik dalam 3 bulan.

8. Curigai Pasien Sebagai Nyeri Kepala Primer

Sebagian besar pasien dengan keluhan utama nyeri kepala yang datang ke klinik atau puskesmas adalah kasus nyeri kepala primer. Nyeri kepala primer memiliki karakteristik yang relatif lebih ringan. Biasanya dapat selesai ditangani di fasilitas kesehatan primer secara sempurna dan tidak memerlukan rujukan.

Nyeri kepala primer (misalnya tension type headache, migraine, dan cluster) adalah penyebab sebagian besar keluhan nyeri kepala. Diagnosis klinis dapat ditegakkan berdasarkan pola manifestasi klinis yang muncul.


Keluhan nyeri kepala primer biasanya berulang dalam beberapa periode. Namun jika dokter mendapatkan hasil anamnesis bahwa nyeri kepala baru sekali muncul, tetapi cocok dengan diagnosis klinis di atas, maka diagnosis klinis nyeri kepala primer tersebut dapat ditegakkan. Jika pasien tidak membaik dalam beberapa seri pengobatan, rujukan ke dokter spesialis saraf (Sp.S) perlu dipertimbangkan.

"Dokter yang Hebat adalah Dokter yang Memikirikan Diagnosis Banding dari yang Paling Umum sampai yang Paling Jarang, kemudian Melakukan Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik secara Sistematis untuk Mengerucutkan Diagnosis Klinis", Prof. Dr. Subiyanto, dr., Sp.A(K)


=
Sponsored Content

Tahukah sejawat, 90% diagnosis klinis sudah dapat ditegakkan dengan anamnesis yang baik. Pemeriksaan fisik yang terarah akan semakin mengkonfirmasi diagnosis yang dibuat.

Buku Diagnosis Klinis MacLeod-PAPDI (yang disunting Prof. DR. dr. Aru Sudoyo, Sp.PD, K-HOM, FINASIM, FACP) adalah buku yang memiliki kerangka konsep yang unik dan praktis.

Buku ini mencoba menjawab tantangan kedokteran berbasis Problem Based Learning yakni manajemen kasus klinik berbasi pemecahan masalah.

Menyajikan 25 keluhan utama (Nyeri Dada, Sakit Kepala sampai Masalah Kulit) yang paling sering membawa pasien ke praktek dokter (klinik rawat jalan dan Instalasi Gawat Darurat), buku ini menyajikan algoritma klinis yang praktis diaplikasikan oleh dokter umum.

Kabra baiknya, BUKU DIAGNOSIS KLINIS MACLEOD bisa sejawat pesan via Dokter Post. Caranya, Klik Aja Disini

Buruan, limited Stock!!!


=