Alur Diagnosis Klinis Ikterus Pasien Dewasa

Ikterus dengan gejala kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa seringkali menimbulkan awareness pada pasien tentang kondisi patologis pada tubuhnya sehingga mendorong pasien untuk berobat. Ikterus timbul jika peningkatan pigmen bilirubin melebihi 3 mg/dl. Ikterus perlu dibedakan dengan kondisi hiperkarotenemia dimana warna kuning hanya terdapat di telapak tangan saja dan tidak ditemukan di sklera atau kulit.

Peningkatan pigmen bilirubin pada ikterus disebabkan oleh pemecahan sel darah merah yang meningkat / hemolisis (ikterus prehepatik), konjugasi di hati yang menurun akibat kerusakan parenkim hati (ikterus hepatik) atau gangguan drainase empedu / kolestasis (ikterus obstruktif. Artikel ini merujuk pada Buku Diagnosis Klinis Macleod.

Macleod-Diagnosis-Klinis-PAPDI

Alur Diagnosis Pasien Ikterus

Ikterus merupakan gejala klinik dengan penyebab yang luas meliputi infeksi, autoimun, zat toksik, keganasan hingga kelainan vaskular hati. Anamnesis dan pemeriksaan fisik memegang peranan penting untuk kita terutama dokter umum di puskesmas untuk menentukan diagnosis dengan sarana yang terbatas.

Dari data pasien, kita bias mendapatkan profil umur pasien (kecurigaan keganasan pada usia tua, hepatitis virus A yang sering pada dewasa muda), pekerjaan (kemungkinan kontak dengan mikrobiota pada leptospirosis, kontak dengan cairan tubuh / darah pada hepatitis virus), dan jenis kelamin (hepatitis autoimun terjadi dengan rasio wanita: pria 3:1).

Dari onset ikterus dan keluhan yang menyertai kita dapatkan keluhan ikterus yang timbul perlahan dan tidak disadari pasien (curiga hepatitis kronik / keganasan), nyeri tiba-tiba yang bersifat episodik dan bertahan beberapa jam, menjalar ke skapula kanan (curiga koledokolithiasis dan jika disertai demam curiga kolangitis), nyeri punggung persisten terutama saat membungkuk disertai ikterus berat, kurus (curiga keganasan pankreas / pankreatitis kronik), dan ikterus yang disertai dengan anoreksia dan nausea dalam beberapa hari (curiga hepatitis virus).

Dari anamnesis riwayat penyakit pasien kita dapatkan riwayat tranfusi / hemodialisis (curiga hepatitis virus B / C) dan riwayat obat-obatan yang dikonsumsi (berkaitan dengan drug induced liver injury).

Pada pemeriksaan fisik bisa kita didapatkan sklera ikterik, hepatomegali / splenomegali / hati mengecil, clubbing finger / eritema palmaris / spider naevi / rambut ketiak dan pubis rontok / pembengkakan paratiroid / ginekomastia / atrofi testis (stigmata penyakit hati kronis), flapping tremor (curiga ensefalopati hepatis / CHD), asites / venektasi abdomen / hematemesis melena (tanda hipertensi portal) dan adanya Murphy sign (curiga kolesistitis).

Pemeriksaan laboratorium rutin pada pasien ikterus meliputi bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek, AST (SGOT), ALT (SGPT), GGT (gamma-glutamyl transferase) dan ALP (alkaline phosphatase). Pada sarana yang lebih lengkap, dapat dilakukan pemeriksaan IgM dan IgG kuantitatif, albumin, dan PPT (plasma prothombin time).

alur-diagnosis-klinis-ikterus

1. Adakah bukti adanya penyakit hati kronik

Indikator adanya penyakit hati kronik meliputi stigmata fisik (clubbing finger, eritema Palmaris, spider naevi, rambut ketiak dan pubis rontok, pembengkakan paratiroid, ginekomastia, atrofi testis) dan adanya komplikasi sirosis berupa hipertensi portal (ditandai dengan hematemesis melena / varises esophagus, asites, splenomegali, dan ensefalopati).

Pasien dengan kecurigaan sirosis memerlukan pemeriksaan lanjutan untuk menentukan penyebab dan menilai komplikasi meliputi USG abdomen, laboratorium (serologi, metabolik, autoimun) hingga biopsi hati jika perlu sehingga perlu dirujuk ke spesialis penyakit dalam dengan fasilitas yang lebih lengkap.

Pertimbangkan kemungkinan sindroma Budd-Chiari pada pasien dengan ikterus, asites, hepatomegali, dan nyeri abdomen yang terjadi dengan cepat.

2. Apakah kadar enzim hati, PPT, dan albumin normal?

Pertimbangkan terjadinya hemolisis pada pasien ikterus dengan splenomegali, peningkatan bilirubin indirek, enzim hati (SGOT dan SGPT) normal, penurunan kadar hemoglobin dan peningkatan retikulosit.

Jika terdapat ikterus ringan, tidak ada gambaran hemolisis atau penyakit hati kronik, enzim hati normal, namun ada peningkatan bilirubin indirek, pertimbangkan diagnosis sindroma Gilbert.

3. Adakah bukti adanya kolestasis?

Pasien ikterus dengan tinja berwarna pucat, urin berwarna gelap, peningkatan bilirubin direk, dan peningkatan kadar GGT yang tidak sebanding dengan SGOT/SGPT menunjukkan adanya kolestasis. Jika keluhan disertai demam, menggigil, dan nyeri kuadran kanan atas kemungkinan ada infeksi bakteri di sebelah proksimal obstruksi (kolangitis asendens). Pada kondisi ini pasien memerlukan antibiotik segera dan rujukan ke dokter spesialis bedah untuk tindakan dekompresi.

Jika tidak terdapat gejala infeksi/sepsis, pasien memerlukan pemeriksaan USG untuk mencari dilatasi saluran empedu (menunjukkan adanya kolestasis ekstrahepatik) dan penyebab yang mendasari, misalnya batu empedu. Jika penyebab yang mendasari tidak ditemukan melalui USG, pasien memerukan pemeriksaan pencitraan lebih lanjut berupa MRCP ataupun CT scan untuk menyingkirkan adanya batu empedu atau kanker pankreas.

4. Apakah kadar SGPT > 500 U/L, PT meningkat, atau gambaran ensefalopati?

Peningkatan SGPT > 500 U/L, masa protrombin (PT) yang memanjang, dan adanya ensefalopati tanpa penyakit hati sebelumnya menunjukkan adanya ‘gagal hati akut’.
Ensefalopati hepatik (tabel 1) dapat tampak samar, carilah dengan seksama dan lakukan pemeriksaan khusus apraksia konstitusional seperti menggambar bintang bersudut lima atau wajah jam dan pemeriksaan asteriksis. Singkirkan kemungkinan hipoglikemia dan gangguan metabolik lainnya serta pertimbangkan pemeriksaan CT scan otak untuk menyingkirkan kelainan patologik intrakranial.

Pasien dengan gagal hati akut perlu dirujuk ke spesialis penyakit dalam untuk pemeriksaan lanjutan mengenai penyebab dan pemantauan ketat terhadap komplikasi.

Tabel 1. Derajat ensefalopati hepatic dari West Haven
skor-perubahan-derajat-kesadaran

5. Apakah hati teraba / suspek keganasan?

Pasien ikterus yang disertai dengan hepatomegali, penurunan berat badan, kakeksia, dan limfadenopati dicurigai sebagai keganasan dan memerlukan pemeriksaan pencitraan USG / CT abdomen untuk konfirmasi diagnosis.

6. Adakah konsumsi alkohol yang berlebihan atau konsumsi alkohol yang terus menerus dan tidak terkendali?

Curigai hepatitis alkoholik pada setiap pasien dengan dengan konsumsi berlebihan dalam jangka waktu lama misalnya > 40 unit/minggu atau baru saja minum berlebihan > 100 unit / minggu, atau mengalami gejala putus alcohol berat setelah perawatan 24 – 48 jam. Gambaran yang mendukung meliputi hepatomegali yang terasa nyeri dan rasio SGOT : SGPT > 1.

7. Adakah kemungkinan disebabkan oleh obat?

Anamnesis SEMUA obat yang digunakan dalam 6 minggu sebelumnya termasuk obat-obat yang dijual bebas misalnya NSAID, parasetamol, dan obat herbal untuk menyingkirkan diagnosis DILI (drug –induced liver injury) (tabel 2). Hasil pemeriksaan uji fungsi hati dapat memakan waktu berbulan-bulan untuk kembali normal setelah penghentian obat.

Tabel 2. Obat-obat yang menyebabkan hepatotosisitas akut

hepatitis-akut-etiologi

8. Pertimbangkan penyebab lainnya. Pemeriksaan bertarget atau skrining hati lengkap.

Jika penyebab masih tetap belum jelas, lakukan skrining untuk kondisi virus, autoimun, herediter, dan metabolik, rencanakan USG bila belum dilakukan sebelumnya, dan pastikan adanya konsumsi alkohol.

Jika terdapat ikterus dengan demam, purpura, penurunan trombosit, kongesti konjungtiva, dan paparan terhadap air yang terkontaminasi kemungkan pasien terinfeksi leptospira, lakukan pemeriksaan serologi dan berikan antibiotik secara empiris.

Biopsi hati mungkin diperlukan jika ikterus menetap tanpa sebab yang jelas dan obat-obatan yang berpotensi sebagai penyebab telah disingkirkan. (nna)

Semoga Bermanfaat^^


Sponsored Content

Buku paling dicari dokter puskesmas, IGD dan Klinik Pratama dari aceh-papua ini sudah mau terbit lagi. Versi update tahun 2018 "BUKU 155 DIAGNOSIS DAN TERAPI FASKES PRIMER"

cover-155-Diagnosis-Terapi-Faskes-Primer

Suah di pesan 1500++ dokter pada masa pre-order kemarin

Harganya 199 ribu.

Tanggal 18 April 2018 buku sudah ready. Buat kamu yang sudah pre-order, buku akan dikirim segera setelah ready.

Kalau kamu belum pre-order kemarin, isi form waiting list supaya kamu nggak ketinggalan info rilisnya => FORM WAITING LIST BUKU 155 DIAGNOSIS DAN TERAPI FASKES PRIMER

Jangan sampai nggak kebagian kayak kemarin^^