ALGORITMA TATALAKSANA PERITONITIS PADA PASIEN DEWASA

Peritonitis adalah suatu proses peradangan yang melibatkan peritoneum, paling sering (walaupun tidak secara ekslusif) diakibatkan oleh infeksi.

Klasifikasi infeksi peritonitis:

  1. Peritonitis Primer (spontan)
  2. Peritonitis Sekunder diakibatkan oleh perforasi saluran gastrointestinal atau saluran gentourinaria, sehingga mengakibatkan kontaminasi rongga peritoneum
  3. Peritonitis Tersier yaitu infeksi persisten atau berulang setelah terapi awal secara adekuat.

Mortalitas peritonitis primer mencapai 30% jika diagnosis dan terapi terlambat, dan menurun sampai < 10% pada pasien peritonitis kompensata dengan terapi sedini mungkin. Sebanyak 70% pasien yang sembuh dari episode Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) akan kambuh dalam kurun waktu 1 tahun, dan mortalitas dapat mencapai 50%.

Pada pertonitis sekunder tanpa komplikasi dan abses simpel, mortalitasnya kurang dari 5% dan 30-50% pada infeksi berat. Mortalitas yang berhubungan dengan pembentukan abses abdomen secara keseluruhan kurang dari 10-20%.

Faktor prediktor outcome klinis peritonitis sekunder terdiri dari:

  1. Usia tua
  2. Malnutrisi
  3. Kanker dan keganasan
  4. Skor APACHE II tinggi saat datang
  5. Disfungsi organ preoperatif
  6. Adanya abses kompleks dan tidak ada perbaikan dalam 24-72 jam setelah terapi adekuat

Semakin banyak faktor prediktor yang ditemukan, kemungkinan pasien jatuh dalam peritonitis berat akan semakin tinggi.

Pada peritonitis berat, mortalitas dapat mencapai 30-50%. Adanya sepsis, SIRS, dan MOF (multiple organ failure) meningkatkan mortalitas sampai diatas 70%, dan pada pasien dalam kelompok ini angka kematian dapat mencapai 80%.

Algoritma Penatalaksanaan Pasien Peritonitis


Pada pasien dengan suspek peritonitis, dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat untuk menegakkan kemungkinan peritonitis dan menyingkirkan diagnosis banding yang lain.

Anamnesis yang perlu ditanyakan adalah

  1. Nyeri abdomen: dapat akut atau perlahan-lahan
  2. Nyeri bersifat tumpul dan terlokalisir (peritoneum viseral) dan berlanjut ke arah nyeri terlokalisir (peritoneum parietal)
  3. Anorexia dan nausea bisa timbul sebelum nyeri abdomen
  4. Vomunitus: terjadi karena obstruksi atau sekunder akibat iritasi peritoneal

Beberapa hasil pemeriksaan fisik yang mengarah pada diagnosis klinis peritonitis diantaranya adalah

  1. Keadaan umum biasanya sakit berat
  2. Hipotensi
  3. Takikardia
  4. Febris > 38 C, atau hippotermia pada sepsis berat
  5. Produksi urin menurun
  6. Pemeriksaan fisik abdomen menunjukkan tanda:
    • Distensi
    • Abdominal tenderness
    • Muscle guarding
    • Bising usus menurun sampai menghilang
  7. Posisi panggul flexi
  8. Pemeriksaan rektal
    • Sering meningkat nyeri abdomen
    • Nyeri ke arah kanan menguatkan indikasi adanya appendicitis

Pada pasien dengan diagnosis klinis peritonitis, perlu dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis yang telah dibuat. Pemeriksaan penunjang terdiri dari penunjang pencitraan (imaging) dan non-pencitraan (laboratorium). Dalam artikel ini hanya akan dibahas pemeriksaan penunjang pencitraan.

Pemeriksaan Penunjang Pencitraan Pada Kasus Peritonitis

Radiologis

  1. foto polos abdomen 3 posisi (datar, tegak dan LLD)
  2. Udara bebas sering ditemukan pada perforasi gaster dan duodenum tetapi lebih jarang ditemukan pada perforasi usus halus, kolon dan apendiks
  3. Perlu diingat adanya udara bebas tidak selalu didapatkan pada perforasi

Ultrasound:

  1. USG abdomen berguna untuk evaluasi darah kuadran kanan atas (abses perihepatik, kolesistis, biloma, pankreatitis, psudokista pankreatik), kuadaran kanan bawah, dan patologi pelvik (apenditis, abses tubo-ovarian, abses cavum Douglas),
  2. Keterbatasan USG: bila pasien gelisah, distensi abdomen, dan bila banyak gas/udara dalam saluran cerna
  3. Dapat mendeteksi adanya asites dan aspirasi cairan dengan panduan USG

CT scan

  1. Merupakan pemeriksaan pencitraan yang terpilih
  2. Dapat dilakukan aspirasi abses peritoneal dan koleksi cairan lainnya dengan panduan CT scan
  3. Nuclear medicine scans (gallium Ga 67 scan, indium In 111-labeled autofagus leucocyte scan, technetium Tc 99m-iminoacetic acid derivative scan)
  4. Magnetic resonance imaging
  5. Ketersediaannya terbatas dan mahal
  6. Pemeriksaan kontras
    • Gastrografin
    • Barium follow-through
    • Enema kontras kolerektal
    • Fistulogram
    • Kontras untuk drain dan stents dilakukan berdasarkan indikasi

Terapi Non Farmakologik Peritonitis

Nutrisi

  1. Pasang NGT, kateter urine
  2. Sering terjadi disfungsi saluran cerna (ileus)
  3. Nutrisi enteral lebih baik dibanding parenteral
  4. Jika nutrisi enteral dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi pasien, dapat diberikan nutrisi paranteral
  5. Drainase non operatif:
- Drainase perkuat dilakukan dengan panduan USG atau CT scan
- Efektif untuk source control dan pada beberapa kondisi dapat menunda bahkan mencegah terapi pembedahan
- Drainase diperkuat dan pembedahan merupakan 2 tindakan yang bersifat saling melengkapi. Setelah drainase, perbaikan seharusnya terlihat dalam waktu 24-48 jam. Jika tidak ada perbaikan, perlu dilakukan evaluasi ulang (lakukan CT scan) dan strategi terapi dilakukan sesuai hasil yang didapat

Terapi Farmakologik

Prinsip umum penatalaksanaan perotinitis adalah

  1. Kontrol sumber infeksi
  2. Hilangkan bakteri dan toksin
  3. Pertahankan fungsi sistem organ
  4. Kontrol proses inflamasi

Pada kasus SBP, antibiotik yang direkomendasikan sebagai terapi empirik adalah sefalosprin generasi ke-3 (Ceftriaxone, Cefotaxime dsb). Selanjutnya setelah hasil kultur keluar, berikan antibiotk sesuai hasil kultur/uji resistensi. Sebisa mungkin hindari pemberian antibiotik aminoglikosida karena bersifat nefrotoksik. Lama terapi antibiotik yang dianjurkan adalah minimal 5 hari (dengan adanya bukti penurun lekosit < <250 cells/┬ÁL).

Pada peritonitis sekunder dan tertier terapi antibiotik empiris yang dianjurkan adalah Sefalosporin generasi ke-2 atau ke-3 atau quinolone dikombinasikan dengan metronidazol. Bila tidak tersedia atau kontraindikasi, antibiotik alternatif yang dapat diberikan adalah Ampisilin/sulbaktam. Untuk peritonitis derajat ringan sedang, cukup terapi 1 macam antibiotika dan terapi kombinasi hanya direkomendasikan untuk derajat berat.

Antibiotik pilihan untuk infeksi peritonitis yang didapat di rumah sakit (nosokomial) adalah Impenem, meropenem, doripenem, piperacillin/tazobactam, dan kombinasi aminoglikosida dan metronidazol. Durasi terapi optimal bergantung kepada patologi yang mendasari beratnya infeksi, efektivitas pengendalian sumber infeksi dan respons pasien terhadap terapi. Pada peritonitis tanpa komplikasi dengan source control dini dan adekuat, antibiotika cukup diberikan 5-7 hari. Pada kasus ringan (appendicitis awal, cholecystitis) antibiotika diberikan sampai 24-72 jam postoperatif.

Penjelasan lebih lengkap tentang tatalaksana bedah kasus Peritonitis dapat sejawat baca lebih lanjut di Buku Ajar Ilmu Bedah Ilustrasi Berwarna

Semoga bermanfaat.


=
Sponsored Content

Aku beberapa baca buku-buku bedah. Syamsu De Jong, Sabiston, Appley dsb. Masing-masing punya kelemahan dan kelebihan.

Namun, aku nemu satu buku bedah nggak bisa dibilang kacangan. Enak dibaca, kualitasnya bagus dan harganya lumayan terjangkau. Namanya Buku Ajar Ilmu Bedah karangan Rajgopal, dkk. Meskipun "cuma" dokter berdarah India, rajgopal adalah professor dengan segudang prestasi. Salah satu kelebihannya adalah di bidang evidence based medicine, yang membuat tulisannya mudah untuk dipahami dengan bukti ilmiah yang kuat.

Kemarin aku mesenin Sabiston buat TS yang pengen masuk Bedah ke Singapore, kalau di kurs kan harganya bisa antara 4-5 juta.

Kalau buku Ajar Ilmu Bedah Rajgopal sepaket (2 buku) harganya cuma 780 ribu (belum termasuk ongkir).

buku-ajar-bedah-1

buku-ajar-bedah-2

Kalau kamu pengen pesen bisa minta tolong Yahya (WA 085608083342) atau klik link order ini => pesan rajgopal

Semoga Bermanfaat^^