/ Internal Medicine

Algoritma Penanganan Pasien Demam, Apa yang Dokter IGD Harus Tahu?

Pada beberapa bulan terakhir angka kunjungan pasien dengan keluhan demam meningkat signifikan di Surabaya. Pasien dengan keluhan diare disertai demam masih menjadi kasus yang dominan. Pasien demam berdarah dengue dan demam tifoid menguntit di belakangnya. Mengetahui algoritma manajemen pasien demam akan menjadi pengetahuan yang bermanfaat untuk dokter instalasi gawat darurat (IGD).

Patogenesis Demam

Berdasar prinsip homeostasis, suhu tubuh manusia sehat akan dipertahankan < 37.2 C pada siang hari dan < 37.8 C pada sore hari. Kemampuan tubuh untuk mempertahankan demam sangat ditentukan oleh fungsi termoregulator yang terletak di hipotalamus.

Demam adalah peningkatan suhu tubuh normal karena perubahan hypothalamic set point di otak. Ibarat sebuah termostat, hypothalamic set point berperan sebagai dirijen yang mengharmonisasi aktivitas tubuh untuk meningkatkan atau menghambat produksi kalor tubuh.

Isstilah hiperpireksia digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh > 41.5 C. Hiperpireksia dapat terjadi karena infeksi, atau proses perdarahan pada susunan saraf pusat. Pada pasien dengan stoke hemoragik kadang didapatkan suhu mencapai > 42 C, meskipun tidak didapatkan tanda infeksi.

Hipertermia adalah peningkatan suhu tubuh yang tidak terkontrol, meskipun tidak terjadi perubahan hypothalamic set point. Hipertermia dapat terjadi pada pasien yang mendapat obat-obatan tertentu, misal hipertermia pada pasien yang mendapat obat anestesi halotan. Hipertermia karena halotan disebut dengan hipertermia maligna. Hipertermia juga dapat disebabkan oleh obat-obatan neuroleptik (haloperidol), yang disebut sebaga hipertermia neuroleptika.

Secara molekular, demam terjadi karena peningkatan sintesis prostaglandin E2 yang memicu pireksia. Produksi prostaglandin E2 dan asam arakidonat di hipotalamus dipicu oleh pirogen endogen yang dilepaskan leukosit akibat rangsangan antigen mikroba.

Pendekatan Diagnosis

Anamnesis yang baik dan teliti adalah perasat utama untuk menentukan penyebab demam dan menjadi landasan penting memberikan terapi awal. Penggalian pola demam (langsung tinggi atau diawali dengan peningkatan suhu ringan terlebih dahulu), bersifat kontinyu atau intermitten akan memberikan gambaran kemungkinan terinfeksi mikroba spesifik.

Penggalian riwayat kontak dengan pasien demam atau infeksi juga akan memberikan petunjuk kemungkinan terinfeksi virus atau kuman tertentu. Riwayat penyakit dahulu atau keluarga juga perlu digali untuk mempertajam diagnosis. Jangan lupa menanyakan riwayat bepergian ke daerah endemis tertentu, mengingat meningkatnya kasus penyakit infeksi pada turis (travelling medicine).

Pemeriksaan fisik yang lengkap dan teliti (mukosa anemis, pemeriksaan tonsil dan faring, hepatomegali dan splenomegali, dan sebagainya) akan memberikan informasi penting untuk mengkonfirmasi hasil anamnesis. Pemeriksaan fisik yang utama adalah pengukuran suhu tubuh. Pengukuran suhu tubuh yang dianjurkan adalah suhu oral dan rektal, namun secara praktik tidak lazim dilakukan. Pengukuran suhu aksila meskipun kurang menggambarkan suhu tubuh "sebenarnya", namun cukup feasible dilakukan dalam praktek sehari-hari.

Sejatinya, lebih dari 80% diagnosis peyebab demam dapat diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Namun, jika memungkinkan kita masih membutuhkan pemeriksaan penunjang untuk mengkonfirmasi diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat diusulkan meliputi laboatorium, pencitraan dan histo-PA.

Pemeriskaan laboratorium sederhana adalah perasat yang cukup andal untuk mendiagnosis banyak penyakit dengan keluhan utama demam. Pemeriksaan hemoglobin, leukosit, trombosit, hitung jenis, urin lengkap, dan feses lengkap penting untuk mengerucutkan diagnosis banding. Sering hanya dengan beberapa pemeriksaan laboratorium sederhana kita sudah dapat menegakkan diagnosis klinis.

Misalnya, pada pasien dengan kecurigaan demam dengue. Ketika seorang pasien dengan demam dengan pola menyerupai gejala khas dengue disertai hasil lab trombositopenia dan leukopenia, kita bisa langsung mencurigai sebagai infeksi virus dengue. Sehingga dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk mengkonfirmasi diagnosis infeksi virus dengue.

Pendekatan diagnosis berbasis teknologi pencitraan (Imaging) dan histo-PA untuk gejala demam dapat dibaca lebih detail pada BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIS PENATALAKSANAAN PAPDI


=
Sponsored Content

Apa manfaat bagi anda memiliki buku panduan lengkap bagaimana mendiagnosis dan menerapi penyakit-penyakit yang 80% anda temui dalam praktek sehari-hari???

Handal!!!

Yuk, dipesan sekarang. Buku yang ditulis oleh konsulen-konsulen ahli anggota PAPDI ini sangat cocok untuk sejawat yang:

  1. Dokter Spesialis Penyakit Dalam
  2. PPDS Penyakit Dalam
  3. Caon PPDS Penyakit Dalam yang rencana daftar tahun ini
  4. Manajemen Rumah Sakit (20% persen pembeli buku ini adalah manajemen RS yang akan menghadapi Akreditasi karena wajib memiliki PPK dan Clinical Pathway)
  5. Dokter Umum yang Praktek mandiri (sulit konsul ke Spesialis: PTT, praktek pribadi dsb)

Bagaimana cara pesannya?

SMS/WA aja ke 081234008737. Ada admin kami yang siap membantu 24 jam :)


=

Algoritma Penanganan Pasien Demam

Ketika mendapatkan seorang pasien dengan keluhan utama demam, yang perlu dipikirkan pertama adalah apakah pasien tersebut menunjukkan tanda-tanda SIRS? Hal ini penting untuk menjaring pasien-pasien yang berpotensi menderita sepsis. Sepsis masih menjadi masalah besar dalam dunia kedokteran. Angka mortalitas masih tinggi (> 40%) di Indonesia, akan dapat dikurangi jika pasien mendapat terapi yang tepat lebih awal.

Jika pasien demam menunjukkan tanda-tanda SIRS, masih perlu dicari sumber infeksi. Jika memang jelas ditemukan sumber infeksi, segera assess pasien sebagai sepsis untuk mendapatkan penatalaksanaan sesuai Surviving Sepsis Campaign (SSC) tahun 2012.

Resusitasi awal pasien sepsis dapat dipelajari lebih lanjut dalam artikel kami sebelumnya. Jangan lupa melakukan kultur darah sebelum melakukan pemberian antibiotik empiris berdasar antibiogram di rumah sakit masing-masing.

Jika pasien demam dengan gejala SIRS tidak berhasil ditemukan sumber infeksi yang jelas, tetap curigai sebagai sepsis dengan mempertimbangkan kemungkinan SIRS non infeksi. Sebuah penelitian oleh Dulhunty (2008) menyebutkan bahwa SIRS non infeksi memiliki angka mortalitas yang tidak kalah tinggi dengan sepsis berat. Pasien yang menjalani perawatan di ICU dengan diagnosis kerja SIRS non-infeksi juga jauh lebih banyak jumlahnya dibanding pasien dengan sepsis berat.

Dalam protokol penanganan pasien demam di RS terbesar di Indonesia Timur, kultur darah tetap dilakukan pada pasien ini untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi bakteri. Namun, di era BPJS protokol ini banyak mendapat pertentangan karena dianggap mubazir dang menghambur-hamburkan uang.

Bila pada pasien demam dan tidak didapatkan tanda-tanda SIRS, anamnesis riwayat kontak dan cari sumber infeksi. Pada pasien tanpa kecurigaan infeksi, gali lebih lanjut kemungkinan demam karena obat atau kondisi kesehatan yang lain (heat stroke, stroke perdarahan dan sebagainya).

Semoga bermanfaat