/ Internal Medicine

7 Prinsip Tatalaksana Kegawatdaruratan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas di IGD

Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah salah satu masalah kegawatdaruratan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari. Peningkatan konsumsi NSAID, aspirin dan anti-koagulan di masyarakat diduga menyumbangkan pengaruh yang signifikan angka kejadian perdarahan SCBA.

Angka kematian perdarahan SCBA di Indonesia masih tinggi di Indonesia. Laporan di Amerika dan Eropa menyebutkan angka kematian perdarahan SCBA masih berkisar antara 5-10%, dengan kasus yang dominan ditemukan adalah perdarahan SCBA karena tukak peptik. Sedangkan di Indonesia, masih belum kami temukan data pasti angka kematian SCBA, namun dengan proporsi varises esofagus>30%, kemungkinan angka kematian SCBA di Indonesia mencapai 15-20%. Satu dari lima pasien akan meninggal!

Berdasar penyebabnya, perdarahan SCBA dapat dibagi menjadi dua yaitu variseal dan non veriseal. Perdarahan SCBA sendiri didefinisikan sebagai kondisi kehilangan darah dalam lumen saluran cerna, dimana saja, mulai dari esofagus sampai dengan duodenum (dengan batas anatomik di Ligamentum Treitz). Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway yang tepat akan memberikan kita pedoman yang mendekati ideal dalam penatalaksanaan perdarahan SCBA.

Manifestasi Klinik Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Manifestasi klinik yang paling klasik adalah adanya hematemesis (muntah darah segar dan atau disertai hematin/hitam) yang kemudian dilanjutkan dengan timbulnya melena. Kondisi tersebut paling banya disebabkan oleh perdarahan SCBA pada bagian esofagus dan gaster. Perdarahan pada duodenum lebih sering bermanifestasi sebagai melena.

Manifestasi klinik perdarahan SCBA juga sangat dipengaruhi jumlah darah yang keluar per satuan waktu. Jika darah yang terkumpul cukup banyak dan relatif cepat, maka yang terjadi adalah volume darah yang cukup besar akan memicu refleks muntah, sebelum darah sempat bereaksi dengan asam lambung membentuk hematin. Jika proses tersebut yang terjadi maka manifestasi klinik yang dominan terjadi adalah muntah darah segar berwarna merah.

Namun, jika darah terkumpul dalam waktu yang cukup untuk bereaksi dengan asam lambung membentuk hematin/hitam, maka manifestasi klinik yang dominan adalah hematemesis. Melena dapat terjadi jika volume perdarahan cukup tinggi, namun perdarahan pada duodenum lebih sering bermanifestasi sebagai berak darah segar (hematochezia) atau merah hati (maroon stool) meskipun pada beberapa kasus dapat ditemui hematemesis-melena.

7 Prinsip Tatalaksana Kegawatdaruratan Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas

Pada prinsipnya, tatalaksana perdarahan SCBA terdiri dari beberapa tahapan yang dalam implementasinya merupakan alur berkesinambungan.

  1. Initial Assessment. Penilaian keadaan awal penting untuk memberikan landasan tindakan yang akan kita ambil selanjutnya. Tahapan ini terdiri dari anamnesis yang akurat, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan laboratorium dasar yang berkaitan dengan situasi pasien.
  2. Penilaian Hemodinamik. Penting untuk menilai apakah kondisi hemodinamik pasiens stabil, berpotensi syok atau bahkan sudah jatuh dalam kondisi syok. Disarankan mempersiapkan pemasangan jalur intravena pada pembuluh darah vena yang besar untuk mengantisipasi kebutuhan resusitasi cairan yang optimal.
  3. Bila hemodinamik stabil, maka kondisi tersebut harus dipertahankan dengan monitoring ketat. Bila dalam kondisi hemodinamik tidak stabil (berpotensi syok) atau bahkan sudah jatuh dalam kondisi syok, maka proses resusitasi cairan harus segera dimulai. Cairan yang dipilih dapat cairan kristaloid atau koloid, bergantung kondisi pasien. Pada perdarahan varises, pemberian transfusi harus mendapat pertimbangan lebih, prinsipnya jangan sampai tekanan portal cepat meningkat kembali sehingga berpotensi menimbulkan perdarahan lebih lanjut.
  4. Evaluasi berbagai aspek klinis penting: usia tua, komorbiditas dengan penyakit jantung, potensi koagulopati, produksi urine dan sebagainya. Target hemoglobin kasus perdarahan variseal biasanya 10, sedangkan pada perdarahan non-variseal target hemoglobin yang diharapkan adalah seoptimal mungkin.
  5. Terapi medikamentosa pilihan adalah obat golongan proton pump inhibitor (PPI) dan obat hemostatika umum. PPI yang dapat dipilih misalnya omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol, pantoprazol dan esomeprazol. Tujuan pengobatannya adalah mempertahankan pH lambung di atas 4. Obat golongan vasoaktif (somatostatin) dapat langsung diberikan jika diketahui riwayat sirosis hati.
  6. Bila kondisi hemodinamik sudah stabil, selanjutnya dilakukan upaya pencarian sumber perdarahan definitif. Keberadaan fasilitas penunjang Endoskopi sangat penting disini, sehingga bila tidak ada di tempat sejawat, sebaiknya dirujuk ke fasilitas kesehatan yang memiliki endoskopi dan dokter spesialis (Sp.PD) yang berkompetensi melakukannya.
  7. Terapi definitif disesuaikan dengan etiologi perdarahan.

Semoga bermanfaat.

Bahan Bacaan Lebih Lanjut:

  1. EIMED BIRU PAPDI (2015). Jakarta: Interna Pubishing
  2. Palmer, K. Accute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Br Med Bull (2007) 83 (1): 307-324. (doi: 10.1093/bmb/ldm023)
  3. Djojoningrat, D. 2015. JIM DACE. Jakarta: Interna Pubishing

=

Sponsored Content

Diskusi tentang EIMED BIRU lebih lanjut, bisa Inbox Admin Dokter Post^^